TEACH急性冠脉综合征的抗血小板治疗

,急性冠脉综合征(ACS)的抗血小板治疗,内容,我国ACS的疾病负担严重，规范化治疗是关键抗血小板治疗是ACS治疗的基石规范化的ACS抗血小板治疗策略抗血小板治疗临床相关问题处理,ACS两多一高的特点直接威胁患者长期预后,急性冠脉综合征（ACS）,多种疾病谱,患者多,长期风险高,1. 卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2008-2009.2. Fox KA, et al. Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64.3. Bhatt DL, et al. JAMA. 2010;304(12):1350-7.,ACS复发率高，将增加多重经济困境,GRACE研究分析显示：出院后6个月，平均5个ACS患者中就有1人因心脏病再住院，其中UA、NSETMI及STEMI各组均有近15%患者进行再次血运重建。,16834例ACS患者出院后6个月结局,1.Goldberg RJ, Currie K, White K, et al. Am J Cardiol.2004;93:288-93,规范化的治疗是提高患者预后的第一步,Peterson ED, et al. JAMA 2006. 295:1912-1920.,校正危险因素：年龄、性别、人种、体重指数、患者医保情况、入院心电图、入院时心肌标志物状况、是否存在心衰等,5.95,6.33,5.16,5.07,4.97,4.63,4.16,4.17,内容,我国ACS的疾病负担严重，规范化治疗是关键抗血小板治疗是ACS治疗的基石规范化的ACS抗血小板治疗策略抗血小板治疗临床相关问题处理,ACS各分型拥有相同的病理机制,ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛，其中急性心肌梗死又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI),胸痛,ACS,非ST段抬高,正常或不确定,ST-T改变,ST段抬高,不升高,升高,UA,NSTEMI,STEMI,ACS临床分类,入院,拟诊,ECG,心肌损伤生物标志物,诊断,不完全闭塞,完全闭塞,急性冠脉综合征(ACS)是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征。,血栓形成是ACS的病理基础,血小板参与ACS病理各个环节,抗血小板治疗是ACS治疗的基石,1999-2007年，GRACE研究纳入1716例院后6个月内死亡的ACS患者和3432例6个月时存活的患者，发现完全遵循指南推荐治疗能降低全因死亡风险达71%。 其中抗血小板药物的归因分数高达10.9%，仅次于血运重建。,Chew DP, Anderson FA, Avezum A, et al. Heart. 2010;96(15):1201-1206.,抗血小板药物通过不同作用机制协同起效,血小板的活化和聚集受不同因素和通路调控，一个通路被阻断后，仍然可以通过其他通路活化血小板，联合应用不同机制的抗血小板药物具有协同的抗栓作用。,氯吡格雷替格瑞洛噻氯匹定,双嘧达莫,阿司匹林,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,Lian Zhao, Stan Heptinstall, Philip Mw Bath. Br J Cardiol. 2005;12(1):57-60.,斑块破裂,ADP,GPIIb/IIIa 受体激活,TXA2,血小板聚集血栓形成,不同P2Y12受体拮抗剂的区别：,氯吡格雷是ACS治疗领域研究证据最充分的P2Y12受体拮抗剂。研究显示替格瑞洛临床事件降低，但是出血危险不同程度的增加。溶栓治疗患者，仅推荐阿司匹林联合氯吡格雷。,内容,我国ACS的疾病负担严重，规范化治疗是关键抗血小板治疗是ACS治疗的基石规范化的ACS抗血小板治疗策略缺血与出血风险评估NESTE-ACS非介入治疗 介入治疗 STEMI溶栓/非血运重建 PCI溶栓后行PCI 抗血小板治疗临床相关问题处理,制订ACS治疗策略前需行缺血与出血风险评估,Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53.Tang EW, Wong CK, Herbison P. Am Heart J.2007;153(1):29-35.,ACS患者缺血和出血风险想并行，因此制订治疗策略前评估两者风险至关重要常用的缺血风险评估系统有：GRACE、TIMI或PURSUIT常用的出血风险评估系统有：CRUSADE或GRACE,对NSTEACS 非介入治疗患者如何抗血小板治疗?（以下说法正确的是）（多选）,A、建议常规给予GPIIb/IIIa受体拮抗B、除非有禁忌证，否则在阿司匹林基础应联合氯吡格雷负荷剂量300mg C、双联抗血小板治疗至少12个月,NSTE ACS非介入治疗患者抗血小板治疗建议,对NSTEACS 非介入治疗患者的抗血小板治疗应该选择 B、C,A、建议常规给予GPIIb/IIIa受体拮抗（不建议常规给予GPIIb/IIIa受体拮抗剂）B、除非有禁忌证，否则在阿司匹林基础应联合氯吡格雷负荷剂量300mg（除非有禁忌症，在阿司匹林基础上联合P2Y12受体拮抗剂。包括：氯吡格雷负荷剂量300mg，此后75mg/d）C、双联抗血小板治疗至少12个月（双联抗血小板治疗至少12个月，如果出血风险极高，可酌情考虑P2Y12受体拮抗剂的疗程。）,摘自急性冠脉综合征的抗血小板治疗对NSTEACS非介入治疗患者如何抗血小板治疗 ？,对NSTEACS 介入治疗患者如何抗血小板治疗?（以下说法正确的是）（多选）,A、可以联合2种P2Y12受体拮抗剂B、在阿司匹林基础上尽早负荷P2Y12受体拮抗剂C、双联抗血小板治疗建议12个月,NSTE ACS介入治疗患者抗血小板治疗建议,对NSTEACS 介入治疗患者的抗血小板治疗应该选择 B、C,A、可以联合2种P2Y12受体拮抗剂（不能耐受阿司匹林者，可考虑用P2Y12受体拮抗剂替代，但是不可以联合2种P2Y12受体拮抗剂）B、在阿司匹林基础上尽早负荷P2Y12受体拮抗剂（除非有禁忌症，在阿司匹林基础上尽早联合P2Y12受体拮抗剂）C、双联抗血小板治疗建议12个月（通常建议双联抗血小板治疗至少1年，除非有致命性出血危险）,摘自急性冠脉综合征的抗血小板治疗对NSTEACS介入治疗患者如何抗血小板治疗 ？,对该NSTEACS病例，如何制订抗血小板治疗策略？,李某，女，55岁主诉：阵发性心前区疼痛，胸闷13天急诊ECG：前壁导联ST段压低，T波倒置入院神清，气略急，下肢轻度浮肿。测心率69次/分，血压125/85mmHg。心肌标志物(+)。入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛GRACE评分100（低危）依照病人要求采取保守治疗,该患者抗血小板治疗策略,立即采用阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg负荷干预,嘱长期使用阿司匹林150mg+氯吡格雷75mg双联抗血小板治疗，至少1年,确诊NSTE-ACS,出院,对STEMI 溶栓和非血运重建患者如何抗血小板治疗?（以下说法正确的是）（单选）,A、300mg阿司匹林的基础上立即给予氯吡格雷B、氯吡格雷维持剂量至少1个月C、可选择替格瑞洛与阿司匹林联用,STEMI溶栓和非血运重建患者抗血小板治疗建议,对STEMI 溶栓和非血运重建患者的抗血小板治疗应该选择 B,A、300mg阿司匹林的基础上立即给予立即给予氯吡格雷（溶栓患者立即嚼服阿司匹林负荷剂量同时立即给予氯吡格雷，75岁以下患者给予负荷剂量300 mg，75岁以上患者不给负荷剂量）B、氯吡格雷维持剂量至少1个月（氯吡格雷使用时间至少1个月，最长1年）C、可选择替格瑞洛与阿司匹林联用（溶栓治疗患者，仅推荐阿司匹林联合氯吡格雷）,摘自急性冠脉综合征的抗血小板治疗对ST段抬高的心肌梗死溶栓和非血运重建患者如何抗血小板治疗？如何选择P2Y12受体拮抗剂？,对STEMI 行PCI患者如何抗血小板治疗?（以下说法正确的是）（多选）,A、尽早给与600mg氯吡格雷负荷剂量B、植入药物洗脱支架者，氯吡格雷可使用超过1年C、植入裸支架者，氯吡格雷维持剂量只需1个月,STEMI行PCI患者抗血小板治疗建议,对STEMI 行PCI患者的抗血小板治疗应该选择 A、B,A、尽早给与600mg氯吡格雷负荷剂量（尽早给予负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂，如氯吡格雷600mg ）B、植入药物洗脱支架者，氯吡格雷可使用超过1年（对植入药物洗脱支架患者，P2Y12受体拮抗剂治疗时间可1年以上）C、植入裸支架者，氯吡格雷维持剂量只需1个月（P2Y12受体拮抗剂术后治疗（植入金属裸支架或药物洗脱支架）1年）,摘自急性冠脉综合征的抗血小板治疗对ST段抬高的心肌梗死行PCI患者急性期如何抗血小板治疗？,对STEMI 溶栓后行PCI患者如何抗血小板治疗?（以下说法正确的是）（单选）,A、之前未给予氯吡格雷负荷剂量的，溶栓后都应给予300mgB、之前已给予氯吡格雷负荷剂量的，术前常规维持C、PCI术前需再给负荷剂量的阿司匹林,STEMI溶栓后行PCI患者抗血小板治疗建议,对STEMI 溶栓后行PCI患者的抗血小板治疗应该选择 B,A、之前未给予氯吡格雷负荷剂量的，溶栓后都应给予300mg（如患者之前未给予氯吡格雷负荷剂量300 mg，溶栓后24 h内行PCI者，术前给予负荷剂量300 mg；如溶栓后24 h后再行PCI时，术前给予600 mg负荷）B、之前已给予氯吡格雷负荷剂量的，术前常规维持（如患者之前已经给予氯吡格雷负荷剂量300 mg，术前维持常规剂量75 mg）C、PCI术前需再给负荷剂量的阿司匹林（此类患者术前阿司匹林无需负荷）,摘自急性冠脉综合征的抗血小板治疗ST段抬高心肌梗死溶栓后行PCI患者如何抗血小板治疗？,对该STEMI病例，如何制订抗血小板治疗策略？,王某，女，67岁主诉：胸闷4月，加重伴胸痛4小时ECG显示V1-3导联ST段抬高，入院神清，气平，精神萎。心率82次/分 ，血压138/85mmHg，心肌标志物（+）既往史：2年前脑梗塞病史，遗留左侧肢体活动受限入院诊断：急性前壁心肌梗死再灌注方案：入院1小时时进行溶栓治疗，后转至上级医院行PCI，植入DES一枚,溶栓治疗,球囊/置入支架,出院,该患者抗血小板治疗策略,转诊,患者伴既往卒中史并行溶栓治疗，因此术前给予阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg,因已负荷氯吡格雷300mg因此PCI术前不在负荷，若溶栓前未进行氯吡格雷负荷，则应根据实际情况选择300或600mg的负荷剂量,术后嘱长期使用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg进行双联抗血小板治疗，至少1年,内容,我国ACS的疾病负担严重，规范化治疗是关键抗血小板治疗是ACS治疗的基石规范化的ACS抗血小板治疗策略抗血小板治疗临床相关问题处理,抗血小板治疗相关问题的处理,抗血小板治疗的不良反应处理建议,特殊人群的抗血小板治疗建议,非心脏手术围手术期抗血小板治疗建议,抗血小板药物个体反应差异,对该例发生消化道出血的STEMI患者如何进行处理？,张某，女，63岁主诉：剧烈胸痛，持续1小时不缓解ECG显示、aVF、V3RV5R、V7V9导联ST段抬高0.050.1mV，、aVL、V1V4导联ST段压低0.10.3mV，入院神清，气平，精神萎。心率82次/分 ，血压128/82mmHg，心肌标志物（+）既往史：胃溃疡史2年入院诊断：急性前壁心肌梗死再灌注方案：行紧急PCI术，植入裸支架一枚院内第一天出现黑便2次，胃镜显示糜烂性胃炎出血,抗血小板治疗的不良反应处理建议,胃肠道不良反应,最常见轻者表现为消化不良，严重可发生胃肠道出血尽量避免完全停用抗血小板药物考虑减少药物种类和剂量严重消化道出血威胁生命时，停用所有的抗凝和抗血小板药物35 d后，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷急性消化道出血时应大剂量静脉应用质子泵抑制剂后，至少严密监测24 h，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需联合应用质子泵抑制剂，同时要密切监测出血复发的可能胃肠道出血高危患者可预防性的使用PPI,PPI可以联合氯吡格雷，但是尽量不要选择奥美拉唑和埃索美拉唑。,血小板减少,非出血不良反应,药物不耐受,口服抗血小板药物：发生率低，无需常规监测（除噻氯匹定外）静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂：发生率为0.5-5.6%用药后8小时、每天及出血时复查血常规。严重者（血小板10x109/L）：个体化决策治疗方案输注血小板，建议剂量1-2个单位（机采血小板每单位（200ml）含2.51011血小板）补充纤维蛋白原（新鲜冻干血浆）停药后通常2天出血消失,抗血小板治疗的不良反应处理建议,非出血不良反应,药物不耐受,胃肠道不良反应,血小板减少,非出血不良反应,药物不耐受,抗血小板治疗的不良反应处理建议,阿司匹林：过敏反应，发生率较低替格瑞洛：呼吸困难：发生率在用药后第一周可高达15%，多数无需停药。心动过缓：严重窦房结疾病或2度以上房室传导阻滞的患者禁忌，除非已植入起搏器。肌酐水平可能轻度升高。,胃肠道不良反应,血小板减少,非出血不良反应,药物不耐受,抗血小板治疗的不良反应处理建议,如患者不能耐受阿司匹林：P2Y12受体拮抗剂替代如患者发生P2Y12受体拮抗剂过敏，如不能停药可短期使用抗组织胺药物或激素治疗应用也可转换为另外一种P2Y12受体拮抗剂。,胃肠道不良反应,血小板减少,非出血不良反应,药物不耐受,对该例老年ACS合并房颤的患者，如何制订抗血小板治疗策略？,张某，女，78岁主诉：活动时胸闷、胸痛1年，加重48小时ECG显示前壁导联ST段压低，T波倒置。心率75次/分 ，血压138/85mmHg，心肌标志物（+）既往史：既往于1996年因风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房纤颤行二尖瓣机械瓣膜置换术，术后长期口服华法林（2.5mg/日）入院诊断：冠心病 急性冠脉综合征 心功能级再灌注方案：行直接PCI，于前降支中段植入DES一枚,特殊人群的抗血小板治疗建议,老年人（65岁以上）个体化处理尽管年龄是出血的独立危险因素，但老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益 急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用，ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变（建议阿司匹林剂量不要超过100mg/d，氯吡格雷为75mg/d。而替格瑞洛在75岁以上老年人中使用需谨慎）高龄ACS患者急性期抗血小板药物的首次负荷剂量可酌情降低或不用。,特殊人群的抗血小板治疗建议,合并心房颤动患者 最新研究提示，氯吡格雷联合华法林（INR 2-3）与三联抗血小板治疗比较，出血明显减少，同时缺血事件没有增加。如果必须采用三联抗栓治疗建议华法林+阿司匹林75mg+氯吡格雷75mgINR目标：2.0-2.5将三重抗栓治疗疗程尽量缩至最短（BMS为4周，DES为3-6个月），此后可联合一种抗血小板和口