缺血性卒中高危患者的识别及抗血小板治疗策略

缺血性卒中高危患者的识别及抗血小板治疗策略,急性血栓形成,不稳定斑块,稳定期有易损斑块或无易损斑块,斑块破裂,斑块破裂,斑块破裂,时间,动脉粥样硬化是一个长期慢性炎症性过程,急性血栓形成,急性血栓形成,预防脑血栓与控制动脉粥样硬化进程密不可分，是一个长期过程,REACH研究表明: 每7个卒中患者就有1个在1年内 再发缺血性事件,事件发生率,*因动脉粥样硬化血栓性事件住院 (TIA、UA或PAD恶化).调整年龄和危险因素后的发生率.在某些国家TIA不是适应证.Steg PG. JAMA. 2007;297:1197-1206.The REACH registry is sponsored by Sanofi-Aventis and Bristol-Meyers Squibb.The REACH Registry includes patients with conditions for which PLAVIX may not be indicated.,*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍3,34倍1,23 倍1,9倍2,4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,有过卒中史患者再发危险显著升高,卒中复发率高： 多达41.5%患者再发卒中,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,中国,加拿大,构成（）,高 危 因 素,0,10,20,30,40,50,60,70,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,TIA ： 短暂性脑缺血发作,只用阿司匹林预防卒中再发是不够的,颅内动脉粥样硬化的脑卒中患者，应用阿司匹林后，第一年卒中再发率为12-24%第二年和第三年高达14-30%阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳阿司匹林的胃肠道反应和过敏等不良反应极为常见,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999; 66: 557-559 Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3264-72.,阿司匹林是预防卒中的经典方法，但并非理想治疗需要寻找更强的抗血小板药物治疗！,CAPRIE:与阿司匹林相比，波立维75mg显著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益,累计事件发生率 (心肌梗死 , 缺血性脑卒中 或 血管性死亡),随访月数,总体相对危险度降低 8.7%*,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,累计事件发生率(%),p=0.043,氯吡格雷 75mg(n=9,599),1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*意向治疗分析,阿司匹林(n=9,586),波立维对有过卒中史、合并糖尿病、高血脂症的高危患者获益更多,相对危险降低比例（%）*,相对危险降低比例（%）*,P=0.045,P=0.04,P=0.038,18.6%RRR,* 联合终点: 减少脑卒中、MI、和血管性死亡*联合终点: 减少脑卒中、MI、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院,P=0.043,0,5,10,15,20,0,5,10,15,20,所有CAPRIE病人1（n=10,185),缺血病史病人2(prior stroke or MI)(n=4,496),糖尿病患4(n=3,866),高血脂症病人3(n=1,460),12.5%RRR,14.9%RRR,8.7%RRR,CAPRIE研究亚组分析,1 CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events Lancet, 1996; 348: 1329-1339 2. Ringleb PA, Bhatt DL. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events. Stroke. 2004;35:528-5323. Bhatt D, Foody J, Hirsch A et al. Complementary, additive benefit of clopidogrel and lipid-lowering therapy in patients with atherothrombosis.J Am Coll Cardiol 2000; 35(Suppl A): 326. 4. Bhatt DL,. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2002;90:625-628,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,只有危险因素的高危人群（一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有动脉粥样硬化性动脉狭窄有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,缺血性卒中/TIA，伴脑动脉支架或其他成形术伴不稳定心绞痛伴无Q波心梗,临床描述,氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d,治疗方案,危险分层,极高危,高危,中度高危,低危,氯吡格雷75mg/d,阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷 75mg/d,阿司匹林75-150mg/d,Chin J Stroke, 2008, 12:880-888.,怎样有效识别患者的危险级别呢？,谁是面临卒中复发的高危人群？,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339,ESRS : Essen Stroke Risk Score Essen卒中风险量表1,3为高危患者，卒中风险4%/年,需要更强的抗血小板药物,缺血性卒中高危患者应优先使用波立维,阿司匹林50150mg/天 或氯吡格雷75mg/天,氯吡格雷75mg/天,International Journal of Stroke Vol 3, November 2008, 237248,ESRS评分3患者的再发风险是6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),波立维预防下一次卒中复发能让每个患者少花费56,442元,缺血性脑卒中患者的总医疗费预估,* 2004年 第19卷 第07期 * 间接费用：按美国误工费占总花费的35%估算,从长远角度看，波立维成本效益更高,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,1.对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I-A)。2.抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg）、阿司匹林（50-325mg）都可以作为首选药物(I-A) ；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I-A) 。3. 对于有合并冠状动脉疾病（例如不稳定心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林(I-A).,小 结,缺血性卒中已造成极大的社会负担只用阿司匹林预防卒中再发是远远不够的高危患者，波立维较阿司匹林能预防更多的缺血性事件波立维能为患者减少卒中复发的医疗费用，从长远角度看，成本效益更高,如果卒中高危患者都用上了波立维预防卒中复发，我们能为国家减少巨大的经济负担！,谨防假药,总 结,有过卒中史患者再发危险显著升高ESRS有助于识别卒中高危患者ESRS评分3分的患者应给予更强的抗血小板波立维75mg Qd二级预防长期治疗75mg氯吡格