心律失常2

心律失常,Cardiac arrhythmia林杨闯台州市立医院心内科,第一节 概述,心脏传导系统的解剖 由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网。,窦房结,正常窦性心律的起搏点上腔静脉入口与右心房后壁交界处 长1020mm，宽23mm由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成由窦房结动脉供血，60起源于右冠状动脉，40起源于左冠状动脉回旋支,房室结,位于房间隔右后下部、冠状窦开口前、三尖瓣环附着部上方 长7mm，宽4mm血供通常来自右冠状动脉,心脏传导系统神经支配,迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 ，减慢房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢交感神经：作用与迷走神经相反心率增快，传导加速,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。,心律失常的分类,按发病机制（一）、冲动形成异常 1.窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏 2.异位心律失常 被动性异位心律：逸搏(房性、房室交界区性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界区性、室性）,心律失常的分类,主动性异位心律期前收缩(早搏)：房性、房室交界区性、室性阵发性心动过速：房性、房室交界区性、房室折返性、室性心房扑动、颤动心室扑动、颤动,心律失常的分类,（二）、冲动传导异常1、生理性：干扰及干扰性房室分离2、病理性： 心脏传导阻滞 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞或室内阻滞3、房室间传导途径异常：预激综合征,发病机制,（一）冲动形成异常1.窦房结等发出冲动异常2.异位冲动的形成3.触发活动,发病机制,（二）冲动传导异常 1.折返：快速心律失常发生的最常见的发生机制,发病机制,折返发生的条件:（1）心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环。（2）一条途径单向传导阻滞（3）另一条途径传导缓慢（4）原先阻滞的通道再次激动,房室结双径路及折返示意图,发病机制,2.生理性阻滞或干扰现象3.病理性传导阻滞,心律失常的诊断,病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图心腔内电生理检查三维心脏电生理标测及导航系统,体格检查,除检查心率与心律外，某些心脏体征有助于心律失常的诊断。窦性心动过速时按摩颈动脉窦心率逐渐减慢，停止按摩后又回复原来水平。阵发性室上性心动过速时的反应则是突然终止或无变化。,心电图检查,心电图是诊断心律失常最重要检查技术。应记录12导联心电图，并记录清楚P波。节律分析包括：P波与QRS波群形态是否正常，以确定其来源，心房与心室节律是否规则，频率各为若干？PR间期是否恒定？P波与QRS波群的关系。,动态心电图,连续记录病人24小时的心电图，便于了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系，协助评价抗心律失常药物疗效。起搏器是否出现功能障碍。,运动试验,有助于鉴别窦性心动过缓是否由迷走神经张力增高所致？了解室性早搏是功能性还是器质性。,食管心电图,将电极导管放置于食管的心房水平，能记录到心房电位，并能进行心房快速起搏或程序电刺激。 可用来判断室上性心动过速的发生机制，如是旁道还是房室结双径路。食管心电图能清晰显示心房与心室波，便于确定房与室的关系，有助于鉴别室上性心动过速伴室内差异性传导与室性心动过速。,窦性心律,心电图特征1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）；2. P-R 间期在0.12-0.20sec；3. 频率40-150次min；正常窦性心律的频率一般为60-100次min；同一导联中P-P间期差值应0.16sec。,第二节 窦性心律失常,窦性心动过速一、心电图特点 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置； 2. PR间期0.120.20s； 3. P波频率大于100次/分。二、临床意义 可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用受体阻滞剂减慢心率。,窦性心动过缓,一、心电图特点 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置； 2. PR间期0.120.20s； 3. P波频率小于60次/分。二、临床意义可见于正常人，亦可见于多种病理状态，病理状态下可见于颅内高压 、甲状腺功能低下时或受体阻滞剂等药物作用后。无症状者无需处理。,窦性停搏,一、心电图特点 较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。二、临床意义 治疗参照病态窦房结综合征。,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS),一、病因 纤维化、退行性改变，冠心病等二、临床表现 与心动过缓相关的心脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥。,病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome,SSS),三、心电图特点 1. 持续而显著的窦性心动过缓；2. 窦性停搏与窦房传导阻滞；3. 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4. 心动过缓心动过速综合征。其他心电图改变 在未用抗心律失常药物的情况下，心房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞；变时功能不全；房室交界区性逸搏心律等。,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS),四、诊断典型的心电图；临床症状与心电图相关；动态心电图及事件记录器有助于诊断。五、治疗无症状者无需治疗，有症状者，应安装起搏器。,第三节 房性心律失常,房性期前收缩 一、心电图特点1. 提前发生的P波，形态与窦性不同；2. QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）；3. 不完全性代偿间歇。 二、临床意义多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。,房性期前收缩,X 7天，非自限性 长期持续性房颤 持续时间1年，患者有转复愿望 永久性房颤 持续时间1年，患者无转复愿望,心房颤动,三、心电图特点1. P波消失，代之以f波，频率350600bpm；2. 心室率极不规则；3. QRS形态正常。,四、治疗1. 复律： 患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌证：病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。 复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法林：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。, 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。,2. 窦性心律的维持上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。3. 控制心室率 无器质性心脏病，目标心室率5s或症状显著者，可考虑植入起搏器治疗。,4. 预防血栓栓塞瓣膜病患者，华法林抗凝，非瓣膜病患者CHASD2评分华法林：安全有效，使INR保持在2.03.0 肝素；低分子肝素：紧急复律 阿司匹林： CHASD2评分1分者可考虑,第四节 房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩一、心电图特点1. 提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；2. QRS形态正常。二、临床意义： 多无需治疗。,交界区性期前收缩与房性期前收缩,房性期前收缩其后无完全性代偿性间歇，P波直立,P,P,P,P,P,P,交界区性期前收缩其后有完全性代偿间歇，P波倒置,房室交界区逸搏与心律,一、心电图特点1. 较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2. 逸搏心律为连续交界区逸搏，频率4060bpm。二、临床意义：一般无需治疗。,非阵发性房室交界区性心动过速,一、心电图特点1. 逐渐开始，逐渐中止；2. 心室率70150bpm；3. QRS波群形态正常。二、临床意义 主要针对病因。,阵发性室上性心动过速,一、病因 通常无器质性心脏病。二、临床表现三、心电图特点1. 心率150250bpm；2. QRS形态正常；3. P波逆行性，常埋藏于QRS中；4. 突发突止。,阵发性室上性心动过速,V1 V6,发作前, ,心电图特征1. QRS波通常无增宽变形。2. 心室率为150250次/min，绝对匀齐。,发作中, ,V1 V6,四、发病机制存在房室结双径路：、，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。,五、治疗1. 中止发作 迷走神经刺激法； 腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静注； 其他药物：普罗帕酮、洋地黄、受体拮抗剂、胺碘酮等； 同步直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。2. 预防复发 首选经导管射频消融，可以根治。,预激综合征,心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏束旁路、结室纤维、分支室纤维。一、病因二、临床表现,预激综合征,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。,旁路传导束 bypass tract,三、心电图特点 房室旁路典型表现为：1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s；2. 某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；3. ST-T继发性改变。,预激综合征,心电图特征1. 在QRS波之前出现“”（delta）波；2. P-R间期缩短(0.12sec)，但P-J间期正常；3. QRS波增宽；4. 常有继发性ST-T波改变。,“”（delta）波,J,P-J正常,预激综合征发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。预激综合征发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。,预激综合征,根据预激向量方向的不同，一般分为A、B二型。,预激综合征,A型：“向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R型，常以V3R为最高。“波均向上。,V1 V2 V3 V4 V5 V6, aVR aVL aVF,预激综合征,B型：“”向量对向左后，V1导联“”波向下，R波消失或减少，S波加深；V5 、V6导联“”波向上，QRS波以R波为主。,V1 V2V6,预激综合征,预激综合征多见于健康人，除少数发生顽固的室上速之外，一般预后良好。,四、治疗1. 中止心动过速可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。2. 经导管射频消融,第五节 室性心律失常,室性期前收缩一、病因可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态。二、临床表现 无特异性。三、心电图特点1. 提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；2. 配对间期恒定；3. 代偿间歇完全。,室性早搏,心电图特征1. 提早出现的QRS-T波群，QRS宽大畸形，其时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍）；3. 提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,P P P,X 2X,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。,V1,频发单源性室性早搏（呈二联律）,偶发单源性室性早搏,连发室性早搏,多源性频发室性早搏,短阵室性心动过速 （连续三次以上早搏）,室性早搏 R on T现象,四、治疗1. 无器质性心脏病 无需治疗。2. 急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。3. 慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药；受体阻滞剂可有效减少猝死发生率。,室性心动过速,一、病因: 最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者。二、临床表现:原发病表现症状与室性心动过速持续时间有关： 持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)血流动力学异常及心肌缺血 非持续性室性心动过速一般无症状。,三、心电图特点 1. 3个或以上室早连续出现； 2. QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反； 3. 心室率100250bpm； 4. 房室分离，偶有心房夺获； 5. 突发突止； 6. 心室夺获和室性融合波。鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。,四、治疗 1. 中止室速发作 如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。 2. 预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。 3.ICD(implantable cardioverter defibrillator植入型心律转复除颤器),特殊类型的室性心动过速,加速性室性自主性心律尖端扭转型室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,心室扑动与心室颤动,致命性心律失常临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心电图特点: 1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300bpm。 2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清。,心室扑动,心室颤动,治疗,立即心肺复苏术电复律(非同步直流电复律)药物治疗,第六节 心脏传导阻滞,房室传导阻滞分型：一度，二度(莫氏型，莫氏型)，三度。一、病因二、临床表现,一度房室传导阻滞,心电图特征 P-R间期延长为主要表现：成人P-R0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的P-R间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,二度房室传导阻滞,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。 二度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,二度房室传导阻滞,心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,二度房室传导阻滞,心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,三度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并三度房室传导阻滞。,三度房室传导阻滞,心电图特征1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,三度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,三度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,三、心电图特点1. 一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。2. 二度房室传导阻滞 I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。 II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。,3. 三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。四、治疗 一度与二度I型一般无需治疗，二度II型和三度者，如心室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。,室内传导阻滞,一、心电图特点1. 右束支阻滞: 完全性: QRS时限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗顿, V5-6 qRS,S波宽阔,T波与QRS主波方向相反。 不完全性: QRS时限0.12s 。,束支传导阻滞与分束支传导阻滞,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,2. 左束支阻滞 完全性: QRS时限0.12s,V5 V6R波宽大顶部有切迹或粗顿,其前方无q 波, V1V2 呈宽阔QS型或rS型,T波与QRS主波方向相反。 不完全性: QRS时限0.12s。,3. 左前分支阻滞4. 左后分支阻滞二、治疗 慢性者，多无需治疗；而急性心梗发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞伴有阿斯发作者，需及早安装起搏器。,右束支传导阻滞,aVFaVLaVR,V1 V2 V3,V4 V5V6,右束支传导阻滞,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。,QRS0.12sec QRS0.12sec,IRBBB,CRBBB,左束支传导阻滞,V4 V5V6,V1 V2,V3,左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。,CLBBB,ILBBB,QRS0.12sec QRS0.12sec,上图右束支阻滞; 下图左束支阻滞,第七节 抗心律失常药物的合理应用,抗心律失常药物的合理应用原则,注意基础心脏病的治疗及病因和诱因的纠正掌握适应证注意药物的不良反应,抗心律失常药物的分类,类：钠通道阻滞剂 类：受体阻滞剂类：钾通道阻滞剂 （动作电位延长剂） 类：钙离子拮抗剂,利多卡因：适用于各种原因所致快速室性心律失常的治疗。高度或完全性房室传导阻滞、严重病窦综合征及对本药过敏者禁用副作用较小，过量时可产生烦躁不安、肌肉抽搐、低血压、传导阻滞及窦性停搏,常用抗心律失常药物,常用抗心律失常药物,普罗帕酮：适用于室性、室上性心律失常的治疗，也可用于心房扑动和颤动的复律、预激综合征所致的逆向型折返性心动过速。病窦综合征、心力衰竭、低血压、休克等禁用副作用有头晕、头痛、口干、心动过缓、心脏传导阻滞,常用抗心律失常药物,普萘洛尔：为非选择性受体阻滞剂。用于各种室上性快速心律失常，对交感神经兴奋有关的心律失常，包括室性心律失常也有效；禁用于显著的缓慢性心律失常、严重心力衰竭、低血压、支气管哮喘、重度糖尿病美托洛尔：选择性1受体阻滞剂，常用于室上性快速心律失常。副作用有失眠、腹泻或便秘、心动过缓。,常用抗心律失常药物,胺碘酮：适用于各种室性、室上性心律失常，特别是折返机制所致者。严重房室传导阻滞、心动过缓及甲状腺功能异常者禁用副作用有消化道症状、头昏、头痛、角膜微小沉淀、碘过敏、心动过缓、传导阻滞。长期服用偶可引起甲状腺功能紊乱、肺间质纤维化,常用抗心律失常药物,索他洛尔：兼