PCI术后抗血小板药物治疗进展

PCI术后抗血小板药物进展,解放军总医院心内科 徐勇,口服抗血小板药物治疗,COX = 环加氧酶; ADP = 腺苷二磷酸; PAR-1 = 蛋白酶活化受体-1,新一代抗血小板药物,第一代抗血小板药物,阿司匹林,抑制剂；口服,噻氯匹啶,受体拮抗剂；口服，不可逆,受体拮抗剂；口服，不可逆,受体拮抗剂；口服，可逆,受体拮抗剂；口服，IV，可逆,受体拮抗剂；口服，IV，可逆,药物,药物分类；途径，受体结合,氯吡格雷,普拉格雷,替格瑞洛,坎格瑞洛,Elinogrel,抗血小板药物作用机理,新型P2Y12受体拮抗剂出台，为ACS治疗提供新选择,普拉格雷：显著降低15个月CV死亡/MI/卒中风险达19%,替格瑞洛：显著降低12个月CV死亡/MI/卒中风险达16%,N Engl J Med. 2007;357:2001-15.N Engl J Med. 2009;361:1045-57.,氯吡格雷,氯吡格雷：凭高质量证据在多个指南保持I类推荐,证据来源多项RCT研究 vs. 单项研究氯吡格雷: CURE, PCI-CURE, CREDO, ALBION, CURRENT, CURRENT PCI替格瑞洛: PLATO, PLATO PCI普拉格雷: TRITON,中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-367.中华心血管病杂志. 2012;40(4):271-7.,Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. Circulation. 2011;123(18):e426-579.Circulation. 2011;124(23):e574-651.,ALBION研究：103名NSTE-ACS患者随机接受300、600或900mg氯吡格雷治疗,600mg负荷剂量在服药2小时，即达到300mg5小时后的血小板抑制率,Montalescot G et al. JACC.2006;48(5):931-8.,高负荷剂量氯吡格雷提供更快、更强的血小板抑制作用,高剂量氯吡格雷实现PCI患者显著临床获益,Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376:1233-43.,RRR=14(P=0.039),氯吡格雷600mg/150mg显著降低PCI患者30天一级疗效终点(心血管死亡、MI或卒中)风险达14,RRR=46(P=0.0001),临床获益第二天即显现,氯吡格雷600mg/150mg显著降低冠脉造影检查确诊的支架血栓形成风险达46,(HR=0.49, P=0.018),最新指南对氯吡格雷的重点推荐更新,中华心血管病杂志. 2012;40(4):271-7. J Am Coll Cardiol. 2012 Jul 16.,I IIa IIb III,B,拟行PCI的UA/NSTEMI患者，在PCI术前或术中应尽早给予氯吡格雷600mg,早期行介入治疗的UA/NSTEMI患者，如无高出血风险，可给予氯吡格雷600mg负荷剂量，此后150mg/日持续6天，再以75mg/日长期维持,B,2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南,I IIa IIb III,2012年中国 PCI指南,择期PCI：PCI术前6h给予氯吡格雷300mg负荷剂量或术前2h给予600mgNSTE-ACS：氯吡格雷(未服用者，尽快600mg负荷剂量)STEMI：氯吡格雷(未服用者，尽快600mg负荷剂量),C,C,C,氯吡格雷抵抗的血小板功能和基因检测尚无更充分的证据证明有效,如果医生认为结果可以指导治疗，氯吡格雷的血小板功能或者基因检测都被认为是合理的，但是，这些含量测定尚没有足够多的证据支持。2012ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients with UA/NSTEMI (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update) Platelet-function or genotype testing for clopidogrel resistance are both consideredreasonable” if physicians think the results will alter management,but it is acknowledged that “there is not much evidence to support these assays,” says Dr Hani Jneid (Baylor College of Medicine, Houston, TX), .,普拉格雷,研究设计,双盲,ACS (STEMI或UA/NSTEMI) 并拟行PCI,阿司匹林,普拉格雷60 mg负荷剂量/10 mg维持剂量,氯吡格雷300 mg负荷剂量/75 mg维持剂量,一级终点： 心血管(CV)死亡、心肌梗死(MI)、卒中二级终点： CV死亡、MI、卒中、因再发缺血而再次入院 CV死亡、MI、急诊靶血管血运重建(UTVR) 支架内血栓形成(ARC明确的/极有可能的) 安全性终点： TIMI大出血、危及生命的出血主要的亚组研究： 药代动力学、基因组学,中位治疗持续时间 - 12个月,N=13,608,Wiviott SD et al AHJ 152: 627,2006,TRITON-TIMI38,普拉格雷：抗血小板疗效增强，出血风险明显升高,0,5,10,15,0,30,60,90,180,270,360,450,普拉格雷,氯吡格雷,天,终点事件 (%),12.1,9.9,普拉格雷,氯吡格雷,1.8,2.4,CV死亡/ MI / Stroke,TIMI大出血风险非CABG相关出血,HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004,HR 1.32(1.03-1.68)P=0.03,138事件,35事件,NNT = 46,NNH = 167,Wiviott SD et al NEJM 2007; 357: 2001-15,*全因死亡、MI、卒中和非致命性、非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点,糖尿病患者服用普拉格雷临床净获益显著*1,1. Wiviott SD et al. Circulation 2008;118:16261636.,Wiviott SD et al. Circulation published online Aug 31, 2008; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.791061,临床净获益：死亡+MI+卒中+非CABG严重出血,Wiviott SD et al NEJM 2007; 357: 2001-15,Wiviott SD et al NEJM 2007; 357: 2001-15,普拉格雷显著增加各型出血风险,从第3天至随访结束：危及生命的出血比例 普拉格雷组明显高于氯吡格雷组1,1. Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357:20012015.,从第3天至随访结束：普拉格雷组危及生命的出血明显过多1,1. Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357:20012015.,普拉格雷：减少缺血事件的同时增加致命性出血的发生率,Bhatt DL, et al. NEJM 2007,致命性出血 1例,心血管死亡1例,- DL Bhatt. Editorial, NEJM,TRITON-TIMI38：普拉格雷,普拉格雷在无负荷量预处理的患者更多获益,Wiviot t SD et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15.TIMI Study Group, Data on File,TRITON研究的药物治疗方案：只有25%受试者给予了预处理，即PCI术前给药约74%患者无预处理，只在PCI术中或术后1小时之内才开设接受负荷剂量治疗当推荐进行预处理，或至少在受试者PCI术中给予负荷剂量时，普拉格雷的优势不明显了,出导管室后1小时之内 (N=3552),氯吡格雷在卒中史患者获益优于普拉格雷普拉格雷在高龄，低体重患者中获益与氯吡格雷相当,*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点,Wiviott SD et al NEJM 2007; 357: 2001-15,FDA批准普拉格雷上市时，给予了出血风险的黑框警告不建议在特殊人群中使用普拉格雷,既往卒中/TIA病史的患者；75岁患者；活动性病理性出血；特别出血高风险警示：低体重1亿治疗患者中国400万治疗患者,欧盟获批2009年FDA获批 (黑框警示出血风险),欧盟获批2011-7-20，FDA获批 (黑框警示出血风险),经过完备评估,经过完备评估,出血直接影响临床决策和用药规范化,CRT(Cardiovascular Research Technology)公布的调查发现：弃用普拉格雷的原因：出血担忧居第1位，约43%,/listPollResult.aspx,除出血风险外， 抗血小板治疗尚需关注诸多其他安全问题,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.,替格瑞洛组出血以外的不良反应，如呼吸困难、心动过缓发生率显著升高，实验室指标如血肌酐和尿酸水平显著升高PLATO研究中替格瑞洛组因不良反应而致停药率显著增高（7.4% vs 6.0%, P0.001）,合理选用抗血小板药物治疗的三点原则,Proven efficacy:来自