抗心律失常药

第二十八章抗心律失常药,心律失常(arrhythmia),心律失常：异于正常 过快、过慢或不规则 心动过速、过缓或心律不齐,正常心律：窦性心律 (频率：60-100次/分) 规则(每2个心动周期间隔时间均等),心律失常的分类,心律失常,缓慢型,快速型,bradyarrhythmia,tachyarrhythmia,(100次/分）,心动周期,心律失常对循环的影响,心率变化： 心动过速舒张期缩短冠脉供血 心动过缓心搏量外周重要脏器供血 心动规律变化： 房室收缩不协调，传导阻滞等心室充盈量心脏收缩功能丧失： 房颤心室舒张期充盈量心搏量 室颤功能上等于停搏,主要内容,正常心肌电生理心律失常形成的机制抗心律失常药的作用机制常用抗心律失常药,正常心肌电生理,细胞静息电位(Resting Membrane Potential, RMP),细胞静息电位产生机制,Na+,Na+,Na+,Cl-,Cl-,K+,K+,K+,K+,Na+,Cl-,A-,A-,A-,A-,A-,A-,K+,Na+,Cl-,K+,AP的两种形式,1.快反应动作电位：Na+内流所致，去极迅速，传导速度快，静息电位高（-80 - -95mV）；存在于心房肌、心室肌、房室束和浦肯野纤维,2.慢反应动作电位：Ca2+内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，静息电位低（-40 - -70mV）；存在于窦房结、房室结和有病变的快反应细胞,心肌细胞分类,快反应细胞 慢反应细胞心房肌、心室肌、蒲氏纤维 窦房结、房室结,膜电位 大（-80 -95 mV） 小（ -50 -70 mV） 0相 快Na+内流为主 慢Ca+内流 去极快 去极慢 传导 快 (0.44.0 m/s) 慢 (0.020.05 m/s) 4相 Na+内流 Ca+内流 K+外流 K+外流 ,工作细胞：心房肌和心室肌 兴奋性、传导性，收缩性， 无自律性 自律细胞：起搏细胞和浦肯野细胞 兴奋性、传导性、自律性， 无收缩性,兴奋性（excitability)： 心肌细胞受刺激后产生动作电位的能力 决定于: 离子通道的功能状态 / 静息电位,自律性（automaticity)： 在无外来刺激的条件下, 心肌细胞自动产生节律性兴奋的特性 决定于：动作电位4相自动除极速率,传导性(conductivity):决定于：动作电位0相除极速率 / 膜反应性,膜反应性(membrane responsiveness),膜对离子的通透性，反映传导速度 心肌细胞在不同电位水平受到刺激时 去极0相上升最大速率（Vmax） 与膜电位之间的关系,绝对不应期ARP： 0相-55mV，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应有效不应期ERP：0相-60mV,膜电位复极至-60mV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的AP相对不应期RRP：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动,ERP和APD的关系,ERP绝对延长：APD延长，ERP延长；ERP /APD ERP相对延长：APD缩短，ERP缩短，但缩短的程 度小于APD；ERP /APD 适当延长ERP是抗心律失常药作用的重要机制之一,心电图与动作电位的关系,P波：心房去极化。QRS波：左右心室去极化过程。T波：心室复极化过程。P-R间期：兴奋由心房传至心室的时间Q-T间期：心室兴奋到完全复极至RP的时间。S-T段：心室处于完全兴奋状态。,心律失常形成的机制,心律失常形成的机制,自律性增加后除极和触发活动,1.冲动形成异常,2.冲动传导异常,传导障碍折返激动,窦性异位,冲动形成异常-自律性增加,(1)正常自律性改变： 交感神经兴奋速率 (2)异常自律性改变：非自律细胞缺血缺氧，也会出现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常,冲动形成异常-自律性增加,影响自律性的机制最大舒张电位水平：值减小阈电位水平：值增加4期自动去极化速度：加快APD：缩短,冲动形成异常-后除极 (Afterdepolarization),后除极：一个动作电位中继0相除极后发生的除极 特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定， 呈震荡性波动，引起触发活动早后除极 迟后除极,发生在完全复极之前的2相或3相中； 主要由APD过度延长（Ca2+内流增多）所引起；药物、低血钾均可引起,早后除极(early afterdepolarization, EAD),发生在完全复极的4相中； 细胞内Ca2+超载而激活钠钙交换电流，诱发短暂Na+ 内流所致；强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙易诱发,迟后除极(delayed afterdepolarization, DAD),后去极 发生时间 机制 处理 早后去极 4相之前 Ca2+内流 抑Ca2+内流 迟后去极 4相 Ca2+内流 抑Ca2+、 Na+短暂内流 Na+内流 后去极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电 位不稳定，易致异常冲动发放：触发活动,冲动传导异常,传导障碍-传导减慢、传导阻滞 （减慢、阻滞）,折返激动- 一次冲动下传后，又可沿环行通路返 回到起源的部位，并再次激动,单次折返期前收缩（早搏） 连续折返心动过速，扑动或颤动,折返：一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回而再次兴奋原已兴奋过的心肌,解剖或生理学环形通路回路中各部分的不应期不均一回路中有传导下降的部位,产生折返条件：,解剖性 窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路 房室结附近有异常的侧支返回心房 心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向 外膜发生二支与心肌形成环路,功能性:心肌缺血传导阻滞相邻心肌ERP长短不一,环形通路包括：,预激综合症中房室折返环路的形成Wolff-Parkinson-White syndrome（WPW）,抗心律失常药的作用机制,心律失常的治疗,非药物治疗：,抗心律失常药(antiarrhythmic drugs),起搏器 电复律 导管消融 手术,抗心律失常药的作用机制,降低自律性,减少后除极,减少早后除极：促进或加速复极缩短ERP抑制早后除极内向离子流- Ca2+内流减少迟后除极：减少细胞内钙的蓄积；抑制钠内流,（1）改变膜反应性（传导） 增加膜反应性：加快传导，取消单向传导阻 滞，终止折返激动 降低膜反应性：单向传导阻滞变为双向传 导阻滞，终 止折返激动,消除折返,（2）延长不应期绝对延长ERP 相对延长ERP，缩短APD ERP邻近细胞ERP趋向均一,常用抗心律失常药,抗心律失常药的分类, 类Na+ 通道阻滞药： a类 : 适度阻滞Na+通道，奎尼丁 b类 : 轻度阻滞Na+通道，利多卡因 c类 : 明显阻滞Na+通道，普罗帕酮 类 受体阻断药，普萘洛尔 类延长动作电位时程药，胺碘酮 类钙拮抗药，维拉帕米,I类-钠通道阻滞药(Sodium channel blocking drugs),Ia类-奎尼丁(quinidine)：适度抑钠，抑钾Ib类-利多卡因 (lidocaine)：轻度抑钠，促钾Ic类-普罗帕酮(propafenone)：重度,a类钠通道阻滞药,共性：适度阻滞钠通道-降低自律性K+、Ca2+通透性-延长APD和ERP；,代表药：奎尼丁（Quinidine）普鲁卡因胺（Procainamide）丙吡胺（disopyramide),吸收：生物利用度7287% 分布：心肌 血浆1020倍 血浆蛋白结合率：7080% 代谢：肝氧化 排泄：肾原型1025% t1/2 ：6 8h ，心衰肝肾疾病延长,奎尼丁,【体内过程】,【药理作用 】,降低自律性 抑制心房、心室、浦氏纤维的 4 相 Na+、Ca2+ 内流 减慢传导速度 抑制心房、心室和浦氏纤维 0 相 Na+内 流（能使单向阻滞变为双向阻滞，消除折返激动引起的心律失常）延长APD 和 ERP 抑制心房、心室和浦氏纤维 3 相 K+外流和2相 Ca2+内流负性肌力：阻止Ca2+内流抗 M 胆碱受体和 受体阻断作用 （静脉给药易引起心动过速和低血压）,Quinidine 对心室肌细胞的影响,：给药前,：给药后,广谱可用于各种快速型心律失常，包括房颤、房扑 、 室上性和室性心动过速用于电转复前的预备和转为窦性心律后预防复发,【临床应用】,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等 金鸡钠反应：出现耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清等心血管反应：低血压、心力衰竭（、M 受体阻断）；中毒浓度可致房室和室内传导阻滞，部分可出现Q-T 间期延长致尖端扭转型心动过速(TdP) ，可发展为室颤和停搏。,【不良反应】,普鲁卡因胺 (Procainamide),作用与奎尼丁相似但较弱，降低自律性、传导性、延长APD和ERP，无-阻滞作用及抗胆碱作用。临床应用与奎尼丁相同；不良反应较奎尼丁少且轻，过敏反应常见，用药时间不宜过长和剂量过大（红斑狼疮综合症）。,b类（轻度阻滞钠通道）,共性：抑钠促钾；膜稳定/局麻利多卡因 (lidocaine)【药理作用】 机制: Na+ ，K+ 1. 自律性： Na+内流4相去极斜率-自律性 K+外流最大舒张电位远离阈电位自律性,b类（轻度阻滞钠通道）,共性：抑钠促钾；膜稳定/局麻利多卡因 (lidocaine)【药理作用】 机制: Na+ ，K+ 1. 自律性： Na+内流4相去极斜率-自律性 K+外流最大舒张电位远离阈电位自律性,2.传导性：与病变处组织状态有关治疗量:对希-浦系统无影响,心梗缺血区（局部除极化，钠通道失活） (-)Na+内流传导 细胞外低K+ 复极相K外流 超极化（膜反应性）传导,高浓度(-)Na+内流抑制0相上升速 率传导,3. APD和ERP： K+外流复极加快- APD； 轻度2相Ca2+内流 2相平台期缩短- ERP K+外流轻度2相Ca2+内流 APDERP ERP/ APD比值（相对延长）,Lidocaine 对心室肌细胞的影响,-85mV,0mV,【体内过程】首过消除明显，静脉给药【临床应用】 主要用于室性心律失常，如急性心梗或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。【不良反应】中枢系统：嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷及呼吸抑制等心脏抑制：过量心率、房室传导阻滞、低血压,是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发室性心动过速的重要药物，可选择作用于心肌的希浦系统，降低自律性，提高致颤阈；调节传导速度低血K+时，因促K+外流加速传导，大剂量抑制传导；相对延长ERP。临床上常用于静脉注射抢救心梗的室性早搏、室颤等。剂量过大可引起传导阻滞、低血压，眼震颤是中毒的早期信号。,苯妥英钠(Phenytoin Sodium),【作用特点】对心肌作用类似lidocaine与强心苷竞争Na+-K+ATP酶，使强心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢【临床应用】主要用于强心苷类药物中毒所致的心律失常也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常【不良反应】见抗癫痫药一章,c类（重度阻滞钠通道）,普罗帕酮 （propafenone，心律平）【药理作用】具局麻作用浦氏纤维自律性；心房、心室、浦氏纤维传导速度；延长APD和ERP；抑制钾通道轻度肾上腺素受体阻断作用和钙通道阻滞,【体内过程】 首过效应明显，血浆蛋白结合率90%【临床应用】 室上性和室性早搏、心动过速；预激综合征伴发心动过速或心房纤颤。【不良反应】 消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重；由于其减慢传导程度超过延长ERP程度，抑制折返，引发心律失常。,【药理作用】机制：竞争性阻断受体，心率、房室传导 抑制Na+内流，具膜稳定作用窦房结、心房和浦氏纤维自律性，运动和情绪激动时明显；儿茶酚胺所致DAD而防止触发房室结、浦氏纤维传导，房室结ERP,普萘洛尔 propranolol,共性：阻断受体，阻滞钠通道，缩短复极过程,类药受体阻断药,【临床应用】主要用于室上性心律失常 对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好【不良反应】 窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。,类药延长APD药物,胺碘酮（amiodarone）【药理作用】可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断及受体。降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性； 与阻滞钠、钙通道及阻断受体有关减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度； 与阻滞钠、钙通道有关延长不应期：明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD 和ERP，与阻滞钾通道有关,【临床应用】 广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。【不良反应】 胃肠道反应：恶、呕，食欲减退角膜沉积：角膜见黄色微型沉积甲状腺功能紊乱：肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良反应，是致死原因,索他洛尔 sotalol,选择性阻滞IKr，非选择性强效阻断受体明显APD及ERP，窦房结及浦氏纤维的自律性，房室传导，延长房室不应期而中止折返用于室性、室上性心动过速及房颤不良反应较少，少数Q-T间期延长者可出现Tdp,类药钙拮抗剂,维拉帕米（Verapamil）【药理作用】选择性作用于窦房结和房室结降