异常分娩妇女的护理.ppt

第九章异常分娩妇女的护理,学习目标,1.熟悉导致异常分娩的因素。2.掌握导致子宫收缩乏力的原因及危害。3.熟悉使用缩宫素的注意事项。4.熟悉异常分娩的护理评估与护理措施。,产力产力异常,产道骨产道异常软产道异常,胎儿胎位异常胎儿发育异常,难产（Dystocia）,异常分娩（abnormallabor）,生理病理,VS,定义及分类,定义分类,决定分娩的四个因素：产力、产道、胎儿及产妇心理状态，任何一个或一个以上的因素发生异常，或这些因素间相互不能适应，分娩过程受阻，则称为异常分娩。,分类产力异常产道异常胎儿异常过度焦虑和恐惧,精神状态：焦虑、紧张、恐惧产力异常：过弱、过强产出物异常：胎儿（大、多、胎位）胎盘（早剥、前置、发育异常）羊水（多、少）脐带（脱垂、发育异常）产道异常：狭窄其它：异常分娩合并症（羊水栓塞、大出血、DIC）,异常分娩的原因,产力异常,宫缩乏力,宫缩过强,协调性宫缩乏力,不协调性宫缩乏力,原发性,继发性,协调性宫缩过强,不协调性宫缩过强,急产（无阻力时）,病理缩复环（有阻力时）,强直性宫缩（全部收缩）,子宫痉挛性狭窄环（局部）,分类(classification),一、定义(definition）产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。,第一节产力异常,一、子宫收缩乏力,（一）原因(etiology)1.精神与子宫因素：过度膨胀、炎症、子宫肌瘤,为协调性宫缩乏力最常见原因。2.产道与胎儿因素：骨盆狭窄、胎位异常多为继发性宫缩乏力3.药物影响：使用大量镇静、麻醉剂4.内分泌失调：雌激素、催产素不足5.其他因素：营养不良、贫血、慢性疾病等,第一节产力异常,（二）临床表现(Clinicalmanifestation),协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）原发性子宫收缩乏力继发性子宫收缩乏力不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）产程曲线异常,1.协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）,症状：正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续短、间歇长且不规律体症：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力,根据其发生的时间可分为,（1）原发性宫缩乏力，指产程一开始，子宫收缩表现即为乏力；宫口扩张缓慢；先露下降缓慢；产程延长（2）继发性宫缩乏力，指产程早期宫缩正常，后来在某种原因下变为乏力，多在活跃期或第二产程子宫收缩转弱，产程缓慢，甚至停滞,产力异常,协调性子宫收缩乏力宫缩频率16小时2.活跃期延长：8小时3.活跃期停滞：宫口不扩张2h4.第二产程延长：初产妇2h经产妇1h5.第二产程停滞：胎头不下降1h6.胎头下降延缓：初1h以上8.滞产：总产程超过24小时。,可以单独存在，也可同时存在,产程曲线异常,产程延缓及停滞示意图,子宫收缩乏力对母儿的影响（effect）有哪些？,（1）对产妇的影响:产程长、疲惫乏力、肠胀气、排尿困难、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱尿道瘘或尿道阴道瘘、感染、产后出血、手术率高（2）对胎儿、新生儿：胎儿窘迫、新生儿窒息、产伤等,第一节产力异常,（三）、预防及健康教育,目前，国内外均设康乐待产室（让其爱人及家属陪伴）和家庭化产房，有助于消除产妇的紧张情绪，可预防精神紧张所致的宫缩乏力。应对产妇进行产前教育，让夫妻双方一同进行分娩的情景练习。如果条件许可，最好能让产妇在产前参观产房，了解产房环境和设备，否则，产妇无端的想象只会增加恐惧感。进入产程后，重视产妇的心理感受，尽量解除不必要的思想顾虑和恐惧心理。分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。避免过多使用镇静药，注意检查有无头盆不称等，均是预防宫缩乏力的有效措施。注意及时排空膀胱，必要时导尿。,（四）处理（management）原则,首先评估头盆关系：如头盆相称属协调性乏力，针对病因加强宫缩。如为不协调乏力，纠正不协调性宫缩为协调性宫缩,然后按协调性子宫收缩乏力处理。1、协调型宫缩乏力找原因、对因处理,头盆不称、胎位异常：剖宫产。估计能经阴道分娩的：消除紧张、注意休息睡眠、补充营养水分、促进子宫收缩。,第一节产力异常,四、处理（management）,协调性宫缩乏力第一产程：一般处理:生活照顾；执行医嘱第二产程：加强宫缩:人工破膜,缩宫素静点,前列腺素的应用,针刺穴位;及时行助产术第三产程：预防产后出血,给予抗生素预防感染,胎头未衔接或胎儿窘迫及时剖宫产,2、不协调性宫缩乏力找原因、对因处理，恢复协调性收缩：,调节子宫收缩,给予镇静剂无效、胎儿窘迫、头盆不称：剖宫产。转化为协调性宫缩乏力：按协调性处理。不协调性子宫收缩禁用缩宫素。,（五）护理,1、护理评估病史：产前检查资料、妊娠分娩史、临产精神状态、休息、排泄2、评估产程进展情况：宫颈成熟度,3、心理社会支持评估4、辅助检查：实验室检查、胎心电子监护、宫颈评分。,Bishop宫颈成熟评分法,第一节产力异常,Bishop宫颈成熟评分法,用途：评估人工破膜加强子宫收缩的效果。结果判断：满分13分3分：失败46分：成功率50%79分：成功率80%9分：成功率约等于100%,第一节产力异常,2、可能的护理诊断,疲乏：与产程延长、体力消耗、水电解质紊乱有关。有体液不足的危险：与产程延长、过度疲乏影响摄入有关。焦虑：与宫缩乏力、产程长有关。,第一节产力异常,3、预期目标产妇能简述产程长的原因。产妇体液的问题得到纠正，水、电解质达到平衡。产妇情绪稳定、安全度过分娩。,第一节产力异常,4、护理措施,（1）协调性子宫收缩乏力明显头盆不称做好剖宫产的准备。估计可经阴分娩的，做好如下护理：,第一节产力异常,1、改善全身情况：保证休息、补充营养、水分电解质、保证膀胱和直肠空虚状态2、加强子宫收缩：灌肠、针刺穴位、刺激乳头、人工破膜、静滴缩宫素3、剖宫产术前准备,第一产程的护理,第一节产力异常,适应症：协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心好、胎位正常、头盆相称者、无胎儿窘迫等。用法：5%GS500ml+催产素2.55U,摇匀,45滴开始,根据宫缩调整滴速,不超过60滴/分。产前给药方法：静滴；产后：肌注最佳效果：宫内压力达5060mmHg，宫缩持续4060秒,间隔24分钟为好。专人监护护理：15分钟观察1次宫缩、胎心、血压脉宫缩过强、血压升高、胎心异常及时处理。,催产素应用护理,慎重,第一节产力异常,催产素用药注意事项：,1.观察宫缩情况：触诊、电子监护法。2.监测观察胎心音：若10分钟内宫缩超过5次，宫缩持续1分钟以上，立即停药。3.测量血压4.观察尿量,1、密切观察胎心、宫缩、胎先露下降2、阴道助产：产钳/吸引器3、做好新生儿抢救的准备,第二产程的护理,第一节产力异常,助产器械,第一节产力异常,1、预防产后出血：催产素2、预防感染破膜超12小时、总产程超过24小时、阴道助产这用抗生素观察阴道流血、子宫收缩、生命体征产房观察,第三产程的护理,第一节产力异常,（2）不协调性子宫收缩乏力保证休息：哌替啶100疼痛的护理：说明原因、放松、深呼吸、按摩。处理后宫缩仍不协调、胎儿窘迫、头盆不称：做好剖宫产及新生儿抢救的准备。,第一节产力异常,（3）心理支持评估心理状态及时沟通指导活动告知产程进展,第一节产力异常,5、护理评价产妇在待产和分娩过程中获得支持，满足了基本需要且舒适度增加。产妇不存在水、电解质与酸中毒的问题。母婴安全度过分娩，产后24小时出血量小于500ml。,第一节产力异常,二、子宫收缩过强,（一）原因(etiology)软产道阻力小催产素使用不当、分娩梗阻：强直性宫缩产妇精神过度紧张产程长、极度疲劳痉挛性子宫收缩胎膜早破不当的宫内操作,第一节产力异常,（二）临床表现,1、协调性宫缩过强子宫收缩的节律性、对称性和极性正常，但宫缩力量过强，宫缩过频。产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。胎位胎心不清，病理性缩复环。如无头盆不称或胎位异常，产程进展很快而引起急产。总产程不足3小时称为急产。,2、不协调性子宫收缩过强强直性子宫收缩：病理性缩复环。子宫痉挛性狭窄环（constrictionring)：子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄持续不放松，子宫上下段交界处，环绕胎体狭窄部。持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。,第一节产力异常,不随宫缩上移,子宫收缩过强对母儿的影响有哪些？,产妇：产道裂伤感染胎盘滞留产后出血胎儿及新生儿：胎儿窘迫新生儿窒息颅内出血骨折、外伤、感染,第一节产力异常,（三）处理原则,1、急产史，提前住院待产2、及早做好接生及新生儿抢救的准备3、早产儿肌注维生素K、破伤风抗毒素和抗生素4、强制性子宫收缩：抑制宫缩（25%MgSO4、肾上腺素）,子宫痉挛性狭窄环找原因、停止一切刺激及诱因、哌替啶或吗啡恢复正常助产有指征剖宫产,第一节产力异常,（四）护理,1、护理评估病史：临产时间、宫缩频率、强度、胎心、胎动。身心状况：腹痛难忍，产程进展快。诊断性检查：体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况产科检查：子宫硬、病理缩复环。,第一节产力异常,2、可能的护理诊断疼痛：与过频过强的子宫收缩有关。焦虑：与担心自身及胎儿安危有关。潜在并发症：子宫破裂。,第一节产力异常,3、预期目标产妇能应用减轻疼痛的常用技巧。产妇将能阐述子宫收缩过强对母儿的危害并配合处理。产妇将能描述自己的焦虑和应对方法。,第一节产力异常,4、护理措施,（1）预防宫缩过强对母儿的危害：有急产史提前2周住院出现产兆，卧床休息防止意外缓解疼痛不要使用腹压,第一节产力异常,（2）临产期减轻疼痛：深呼吸、背部按摩、勿屏气抑制子宫收缩：梗阻性难产：停止刺激，停用催产素消除宫缩：哌替定或吗啡（除胎儿窘迫）,剖宫产处理后不能缓解、宫口未开、无胎儿窘迫,第一节产力异常,（3）分娩期：防止会阴裂伤。（4）新生儿的护理：预防颅内出血。（5）做好产后护理：观察子宫复旧、阴道流血、会阴、生命体征健康教育。出院指导。,第一节产力异常,5、护理评价产妇能应用减轻疼痛的技巧，舒适感增加。产妇分娩经过顺利，产后24小时内阴道出血量小于500ml，母子平安出院。,第一节产力异常,典型案例,某产妇，2岁，职员，G2P040周孕，自10pm出现不规则下腹部疼痛，次日1am下腹部疼痛转勤，于5am入院。查胎心146次/分，宫缩：30-40秒/4-5分钟，强度：中，胎膜未破，肛查：高位：0位，宫口开大3cm，7am时产程无明显进展，予阴道检查行人工破膜见羊水色清，无头盆不称，打算滴用缩宫素加强宫缩，请问该产妇何时临产？此时该产妇存在的护理问题有哪些？提供哪些护理措施呢？,参考答案,该产妇的临产时间为：1。该产妇存在的护理问题有：.疲乏：与产程时间较长、体力消耗、夜间未能很好休息进食有关。.焦虑：担心自己及胎儿的安危有关。.潜在并发症胎儿宫内缺氧：与产程长、缩宫素加强宫缩引起胎盘血流减少有关。,参考答案,护理措施：.向产妇及家属解释目前胎儿宫内情况及产程进展情况。.告知使用缩宫素的目的、方法、注意问题、以及如何配合。.使用缩宫素时应：（）低浓度：缩宫素.静脉滴注。（）慢速度（从8-10滴/分开始-30滴/分），调整有效宫缩：宫内压50-60mmHg；40-60秒/3-4分（）专人守护：密切观察宫缩、胎心、血压及脉搏及产程进展，并记录。.满足基本需要：进食、活动、休息、排尿与排便、个人卫生等。.促进舒适措施：改变体位、呼吸放松、按摩等。.予心理支持：鼓励产妇说出内心感受，并协助解决。,产道异常Birthcanalabnormality,产道（Birthcanal）,骨产道骨盆产道子宫下段软产道子宫颈阴道,骨产道异常软产道异常,产道异常Birthcanalabnormality,狭窄骨盆（pelviccontraction）是指骨盆形态异常或骨盆径线异常致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程进展。,骨产道异常,一、狭窄骨盆分类(classification）,骨盆入口平面狭窄我国常见单纯扁平骨盆（simpleflatpelvis）佝偻病性扁平骨盆(rachiticflatpelvis)中骨盆及骨盆出口平面狭窄漏斗骨盆（funnelshapedpelvis）横径狭窄骨盆(Transverselycontractedpelvis)骨盆三个平面狭窄均小骨盆（generallycontractedpelvis）,以上分类可导致,骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆,（一）均小骨盆,骨盆形态正常、各径线均较正常小2cm以上见于身材矮小，体型匀称的妇女。如胎儿较小，胎位正常，子宫收缩良好，均小骨盆仍可分娩，否则将造成难产。,（二）单纯扁平骨盆,骶岬向前下突出骨盆入口前后径缩短而横径正常骨盆入口呈横扁圆形测量骶耻外径在18cm以下（正常18-20cm）,（三）佝偻病性扁平骨盆,骶岬被压向前骶骨变直后翘髂棘间径髂嵴间径坐骨结节间径增大：坐骨结节外翻耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽,扁平骨盆的妇女，胎先露多不能进入骨盆入口，会出现：,1、胎头跨耻征（+）2、头盆倾度不均（前不均倾）（后不均倾）,（四）漏斗骨盆,特点：（1）入口正常（2）坐骨棘间径10cm（3）坐骨结节9cm（4）耻骨弓90度（5）出口横径+后矢状径15cm,（四）漏斗骨盆,临产前无头盆不称，胎头下降至中骨盆或骨盆出口时，不能旋转成枕前位，表现为持续性枕后位或持续性枕横位。,（五）横径狭窄骨盆,特点：盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，似类人猿骨盆，骶耻外径正常。各平面前后径稍长，横径均短。,（六）畸形骨盆,1、骨软化症骨盆（osteomalacicpelvis）骶岬前突;耻骨联合向前突出，入面呈凹三角形;骶骨后翘;两髋关节突向中央;坐骨结节短；粗隆间径短;耻骨支间距窄。,（六）畸形骨盆,2、偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。幼年患髋关节结核，脱臼等所致。,二、狭窄骨盆临床表现,骨盆入口平面狭窄中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄,（一）骨盆入口平面狭窄,胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长其他：胎膜早破、脐带脱垂,分级:级（临界性狭窄）：骶耻外径18cm，入口前后径10cm，可自然分娩。级（相对性狭窄）：骶耻外径16.517.5cm，入口前后径8.59.5cm，可试产。级（绝对性狭窄）：骶耻外径16.0cm，入口前后径8.0cm，必行剖宫产。,胎方位异常：持续性枕横位或枕后位。产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞。其他：继发性宫缩乏力、胎儿宫内窘迫及颅内出血；先兆子宫破裂及子宫破裂。,（二）中骨盆平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄同时存在，若单纯骨盆出口平面狭窄常导致第二产程停滞继发性宫缩乏力,（三）骨盆出口平面狭窄,分级：级(临界性狭窄):坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径7.5cm;级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.59.5cm,坐骨结节间径6.07.0cm;级(绝对性狭窄):坐骨棘间径8.0cm,坐骨结节间径5.5cm。,（四）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,均小骨盆骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。,（五）骨盆三个平面狭窄,病史一般检查腹部检查骨盆测量,二、狭窄骨盆诊断,幼年发育情况：佝偻病、脊髓灰质炎、结核外伤史难产史新生儿有无产伤,（一）病史,身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短，骨盆异常率高脊柱：前凸或侧凸步态：呈“x”或“O”跛形腹部形态：尖腹、悬垂腹米氏菱形窝：不对称,（二）一般检查,胎儿大小判断：宫高腹围500g（“B”超：双顶径、胸围、腹围、股骨长度）胎方位、胎先露：估计头盆关系、胎头衔接与否、跨耻征：跨耻征阴性：胎头低于耻骨联合前表面。跨耻征可疑阳性：胎头平耻骨联合前表面。跨耻征阳性：胎头高于耻骨联合前表面。,（三）腹部检查,（四）骨盆测量,骨盆外测量骨盆内测量X线测量,骨盆外测量,骨盆内测量,一、对产妇的影响：1、继发性宫缩乏力2、病理性缩复环（先兆子宫破裂及子宫破裂）3、胎膜早破4、生殖道瘘5、产褥感染6、母体衰竭,（五）对母儿影响,二、对胎儿及新生儿的影响：1、颅内出血2、脐带先露3、脐带脱垂4、胎儿窘迫5、胎儿死亡6、新生儿产伤7、新生儿感染,一般处理：骨盆入口平面狭窄的处理中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理骨盆三个平面狭窄的处理畸形骨盆的处理,（六）处理,明显头盆不称：剖宫产轻度头盆不称：可试产出现胎儿窘迫：及时剖宫产,1、骨盆入口平面狭窄,条件：轻度头盆不称，宫缩良好。时间：2-4小时为宜；禁忌症：轻度入口狭窄伴中骨盆、出口狭窄；跨耻骨征明显阳性；胎位不正，如臀位、横位；有分娩不良史，如死产等；高龄初产或珍贵儿。,关于试产,中骨盆平面狭窄、宫口开全：双顶径位于坐骨棘水平以下，产钳、吸引器助产；双顶径位于坐骨棘水平，剖宫产结束分娩；出现胎儿窘迫征象，剖宫产结束分娩。,2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄,出口横径+出口后矢状径15cm经阴道分娩；15cm，剖宫产。,3、骨盆出口平面狭窄,试产：胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好。剖宫产：胎儿大,明显头盆不称。,4、骨盆三个平面狭窄,畸形严重，明显头盆不称及时剖宫产,5、畸形骨盆,1、护理评估病史身心状况：身高145cm、跛足、脊柱畸形、悬垂腹诊断检查身体检查产科检查腹部检查：胎头跨耻征检查骨盆检查：,（四）护理,2、可能的护理诊断及合作性问题,有感染的危险：与胎膜早破、产程延长、手术操作有关。有新生儿窒息的危险：与产道异常、产程长有关。潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘迫。,3、护理措施,（1）产前鉴定骨盆（2）明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：剖宫产（3）轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：监护下试产、人工破膜。胎儿窘迫及时剖宫产（4）入口平面狭窄：试产24小时,（5）中骨盆及骨盆出口平面狭窄阴道助产，胎儿窘迫剖宫产术(6)心理护理。(7)预防产后出血和感染。(8)新生儿护理。,4、结果评价产妇无感染征象，产后体温、恶露、白细胞计数均正常，伤口愈合好。新生儿窒息及时发现处理。产妇能配合处理方案，母儿平安度过分娩。,外阴异常阴道异常宫颈异常,软产道异常,会阴坚韧：多见于初产妇，尤其高龄初产妇，分娩时应做预防性会阴后-斜切开。外阴水肿：临产前50%硫酸镁局部湿敷；临产后，针刺皮肤放液，分娩时会阴后-斜切开。外阴瘢痕：瘢痕不大，分娩时会阴后-斜切开；瘢痕过大，行剖宫产术。,（一）外阴异常,阴道横隔：影响胎先露部下降，可作X形切开；横隔高且坚厚，行剖宫产。阴道纵隔：纵隔后阻碍先露部下降，在纵隔中间剪断，分娩后剪除剩余的隔。阴道狭窄：如位置低，狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开；如位置高，狭窄重，范围广，应行剖宫产。,（二）阴道异常,5.阴道尖锐湿疣病变早期可治疗.体积大,范围广泛的疣应行剖宫产.6.阴道囊肿和肿瘤阴道囊肿较大，可行囊肿穿刺。阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先露部下降，行剖宫产。,宫颈外口粘合：用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术。宫颈水肿：宫颈部局麻,如无效行剖宫产。宫颈坚韧：宫颈部局麻,如无效行剖宫产。宫颈瘢痕：宫缩强,宫口不扩张，不宜久等，应行剖宫产。,（三）宫颈异常,5.宫颈癌：应行剖宫产术，术后放疗。如为早期侵润癌先作剖宫产，随即广切及清扫盆腔淋巴结。如肌瘤；影响先露部进入骨盆入口，作剖宫产，否则可经阴道分娩。,6.宫颈肌瘤：如肌瘤影响先露部进入骨盆入口，作剖宫产，否则可经阴道分娩。,第三节胎儿及胎位异常,除枕前位以外，其他胎位均为异常胎位，可致难产（dystocia）,（一）胎位异常及表现,1、持续性枕横位、持续性枕后位（persistentocciputposteriorposition,POPP）2、臀先露（最常见的异常胎位）3、肩先露4、面先露5、额先露6、复合先露,1、持续性枕后位持续性枕横位,骨盆异常、胎头俯曲不良、子宫收缩乏力、头盆不称宫缩乏力，产程长早用腹压-宫颈水肿、疲劳、胎头变形腹部检查：胎背于母体侧方、后方；阴道检查：囟门位置、矢状缝、耳廓,原因及临床表现,中骨盆狭窄,持续性枕后分娩机制,枕左（右）后位内旋转时向后旋转45成正枕后位。胎头俯屈好，前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续俯屈，先娩出顶、枕部，随后仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏；胎头俯屈不良，以鼻根为支点，胎头先俯屈，前囟、顶、枕部娩出后，胎头仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏。,胎头正枕后位娩出右枕后手法复位至枕前位娩出枕后位产钳助产,持续性枕后横为对母儿的影响有哪些？,母体产程长手术助产软产道损伤产后出血产褥感染缺血坏死形成生殖道瘘。,胎儿窘迫和新生儿窒息使围生儿死亡率增高。,第一产程：潜伏期：注意营养休息、镇静、朝向胎背对侧卧位、宫缩欠佳用缩宫素。活跃期：宫缩不好，无头盆不称人工破膜或用缩宫素;仍不好，剖宫产；不要使用腹压。,处理原则,第二产程：胎头双顶径达坐骨棘-自然分娩、徒手转成正、枕前位、阴道助产。胎头位置高，疑有头盆不称，剖宫产。,第三产程：预防产后出血：子宫收缩剂、及时修补软产道。产后用抗生素。,2、臀先露,（1）原因：胎儿在宫内活动范围过大：羊水过多、孕妇腹壁松、早产儿。胎儿在宫内活动范围受限：子宫畸形、双胎、羊水少。胎头衔接受阻：骨盆狭窄、前置胎盘、巨大儿、肿瘤。,（2）临床分类,单臀先露（frankbreechpresentation）或腿直先露：最多。完全臀先露（completebreechpresentation）或混合臀先露：较多见。不完全臀先露（incompletebreechpresentation）：一足或双足、一膝或双膝、一足一膝，较少见。,混合臀,（3）临床表现（1）孕妇常感肋下有圆而硬的胎头，临产后常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。（2）腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎位纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。,臀先露,（3）肛门检查及阴道检查：肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。阴道检查时，如胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门。手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。（4）B型超声检查：能准确探清臀先露以及胎儿大小、胎头姿势等。,臀先露,臀先露为对母儿的影响有哪些？,母体胎膜早破、宫缩乏力、产后出血、产后感染、软产道损伤,胎儿或新生儿胎膜早破脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、低体重儿、新生儿窒息、产伤,臀先露的分娩机制及助产（了解）右骶前为例,协助胎臀娩出衔接：粗隆间径衔接于右斜径下降：前髋稍快内旋转：前髋向母体右前方行45旋转，位于耻骨联合后方。（粗隆间径在骨盆前后径）后髋娩出，前髋娩出，继之双腿及双足娩出外旋转：胎背转向前方或右前方,臀先露的分娩机制及助产（了解）,协助胎肩娩出：衔接：胎体外旋转时，胎肩衔接于右斜径或横径下降内旋转：前肩向母体右前方行45旋转，位于耻骨联合后方，双肩径在骨盆前后径胎体侧屈，后肩及后肢娩出，继之前肩及前肢娩出,第三节胎位异常,臀先露的分娩机制及助产（了解）,助娩胎头衔接及下降：胎肩通过会阴时，矢状缝衔接于左斜径或横径俯屈内旋转：枕骨达骨盆底时向左前方旋转45，枕骨朝向耻骨联合下降至枕骨下凹达耻骨联合下，为支点娩出颏面额，后枕部,（5）处理原则,妊娠期：30周后矫正膝胸卧位：2次/日，15分钟/次，1周复查激光照射或艾灸至阴穴（足小趾外侧趾甲角旁0.1寸)：1次/日，1520分/次，5次1疗程。外转胎位术：妊娠3234周,分娩期,根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型、有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。,剖宫产,狭窄骨盆；软产道异常；胎儿体重大于3500g；胎儿窘迫；高龄初产；有难产史；不完全臀先露。,阴道分娩,第一产程：侧卧位、不宜走动、少肛查、禁灌肠；防止胎膜早破、脐带脱垂；胎足脱出宫口：堵；注意听胎心：15分/次；作好接产及新生儿抢救准备。,第二产程,会阴斜切；臀助产术：臀自然娩出，胎肩及头由助产者协助娩出；臀牵引术：全部由接生者协助娩出，损伤大。,第三产程,及时用缩宫素及麦角新碱；检查缝合软产道损伤；抗生素。,3、肩先露,横产式：母体纵轴和胎体纵轴垂直。肩先露为对母儿最不利的胎位，足月活胎不能经阴分娩。发生率为0.25%。肩左前、肩右前、肩左后、肩右后。原因同臀位。,（1）临床表现,子宫收缩乏力；胎膜早破；胎儿宫内窘迫；忽略性横位（嵌顿性肩先露）；病理性缩复环。,（2）肛门及阴道检查,胎膜未破，不易触及胎先露。胎膜破裂、宫口扩张，可触及肩胛骨、肩峰、腋窝。握手法鉴别左右手：检查者与胎儿同侧手相握。,（3）腹部检查,子宫为横椭圆形，子宫长度低于妊娠周数。耻骨联合上方空虚，腹部一侧为头，一侧为臀。胎心于脐周最清