糖尿病的并发症及合并症

糖 尿 病,糖尿病,糖尿病概述及流行病学糖尿病分型及病因和发病机制糖尿病的临床表现糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断及鉴别诊断糖尿病的治疗糖尿病急性并发症的治疗,糖尿病的诊断,1、是不是糖尿病？（糖尿病诊断标准）2、是哪型糖尿病？（糖尿病分型）3、严重程度如何？（糖尿病合并症或并发症）,糖尿病并发症和合并症,急性糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis）高渗性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic coma）感染：皮肤、真菌、结核、尿路等慢性微血管：视网膜、肾病、大血管：动脉硬化、冠脉、脑血管、下肢血管神经：周围神经、植物神经糖尿病足,糖尿病酮症酸中毒（DKA),定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK),定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。多见于60岁以上的老年患者，仅有轻度的2型糖尿病病史或无糖尿病史,6,糖尿病急性并发症-感染,皮肤细菌性感染: 疖, 痈 败血症, 脓毒血症. 皮肤真菌性感染: 足癣, 甲癣, 体癣 真菌性阴道炎, 巴氏腺炎 肺结核、肺脓肿 泌尿系感染: 肾盂肾炎, 膀胱炎 肾乳头坏死( 高热, 肾绞痛, 血尿, 尿中排出肾乳头组织) 胆囊炎、肝脓肿、牙周炎、厌氧菌性肺炎,霉 菌 感 染,霉菌感染（灰指甲）,10,慢性并发症,糖尿病慢性并发症- 糖尿病眼部病变,一. 糖尿病性视网膜病变: 分型 背景性 增殖性分期 微血管瘤、出血 新生血管形成、玻璃体出血 微血管瘤、出血及硬性渗出 机化物增生 出现棉絮状软性渗出 继发性视网膜脱离、失明二. 其他:白内障 ,青光眼 , 屈光改变, 虹膜睫状体病变,微血管瘤出血硬性渗出棉絮斑,BDR,背景性糖尿病性视网膜变,糖尿病视网膜病变硬性渗出与无灌注区,糖尿病视网膜病变早期荧光图,眼底荧光血管造影,微血管瘤,眼底出血,眼底荧光血管造影,视乳头新生血管,视网膜新生血管,全视网膜光凝,玻璃体切割,增殖性玻璃体视网膜病变牵拉性视网膜脱离玻璃体混浊障碍视力,左上：玻璃体出血，影响视力；右上：手术后玻璃体变清，视力：0.7,增殖性糖尿病视网膜病变手术治疗,术前视力 0.3,术后视力 0.5,糖尿病慢性并发症- 糖尿病肾病,光镜下正常肾小球,糖尿病肾病病理表现,The biopsy shows thickening of the GBM and TBM, mesangial matrix expansion and arteriolar hyalinosis. In the majority of diabetic patients these lesions progress very slowly,糖尿病肾病病理表现,Kimmelstiel-Wilson nodules consist of areas of marked mesangial expansion forming large round fibrillar mesangial zones with mesangial nuclei around the periphery of the nodule,糖尿病肾病病理表现,Statistical Increase in Diabetes,近20年来，DN导致ESRD的发病率逐年上升，欧美国家，已成为致ESRD的首位病因（ 40% of all newly treated patients with ESRD have diabetes，1997， USRDS.）,糖尿病肾病的临床表现和分期,分期 名称 结构改变 血压 白蛋白排泄率 GFRI 期 肾小球高滤过 肾脏体积增大 正常 正常 约150ml/m （DM初期） II 期 正常白蛋白尿 基底膜增厚 可轻度 正常， 约130150 系膜基质增加 运动后可 ml/mIII 期 微量白蛋白尿 II期病变明显 20-200ug/m 正常约130ml/m （早期DN） 部分小球结节硬化 期 临床糖尿病肾病 肾小球硬化 200ug/m 130 ml/m 肾小动脉玻璃样变 期 尿毒症期 肾单位闭锁 进行性 肾小球 荒废 晚期10 ml/m,糖尿病前 糖尿病 病理变化 蛋白尿 氮质血症 终末肾病,微量白蛋白尿,糖尿病肾病的自然病程,病程(年),正常,结节性肾小球硬化 *弥漫性肾小球硬化 渗出性病变,糖尿病慢性并发症-神经病变,(1). 周围神经病变: 四肢感觉障碍或异常(痛觉、温度觉、触觉): 麻木, 针刺, 灼热, 踏棉感, 肢痛分布对称(袜子,手套样) 运动神经受累: 肌张力, 肌力, 肌萎缩和瘫痪，颅神经多见 (2).自主神经病变 ： 胃肠功能紊乱：胃排空障碍，腹泻、便秘或二者交替 神经源性膀胱: 残尿量, 尿潴留, 尿失禁 阳痿、月经失调、性欲低下 体位性低血压、心动过速或心动过缓 皮肤泌汗异常、瞳孔异常,糖尿病周围神经病变,神经病变可以出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,糖尿病外周神经病变的分布,胰岛素注射 排空延缓（低血糖） 排空（高血糖）,神经病变 + 血管病变 下肢溃疡, 感染, 坏疽 畸形（夏科氏关节） 糖尿病足、截肢,糖尿病慢性并发症-糖尿病足,溃疡和感染,糖尿病足,坏 死 和 截 肢,下肢缺血引起的溃疡、坏死,一个星期的图钉！,竟 不 知 疼 痛！,神经病变引起的溃疡,糖尿病皮肤病变,色素沉着 渐进性坏死性脂沉积症 大疱性病变,糖尿病与动脉粥样硬化,糖尿病是冠心病，Stroke和外周血管病的重要独立危险因素（比一般人高2-4倍，尤其是女性）糖尿病中，动脉硬化死亡占全部死亡的80%糖尿病并发症住院中，75%是心血管病糖尿病尸检：冠状动脉，脑动脉广泛的粥样硬化糖尿病累及冠状动脉特点（尸检，冠造）： 多支病变，病变广泛弥漫， 斑块溃疡及血栓增多冠造随诊5年：糖尿病是进展性和堵塞性动脉粥样硬化病变的危险因素,70% 2型糖尿病患者死于心、脑血管疾病,Pickup & Williams,1999,58,12,心血管疾病,脑血管疾病,2型糖尿病是冠心病的等危症,DM- diabetes mellitusMI- myocardial infarction,7年心肌梗死发生率,3.5%,18.8%,20.2%,45.0%,Non-Diabetic,NEJM 339: 229-234, 1998,n = 1304,n = 69,n = 890,n = 169,致死性/非致死性心梗发生率,糖尿病慢性并发症,高血压 2 倍脂质异常 3 倍冠心病 4 倍肾衰 17 倍,失明 25 倍红斑狼疮 26 倍 截肢 15 倍,中国多数糖尿病患者合并相关并发症,糖尿病大血管病变 60% （包括合并高血压，心、脑血管病）糖尿病合并肾病 34%糖尿病合并眼部病变 34%,中国糖尿病防治指南2004年10月第一版,2001年中国30省市住院病人调查结果,糖尿病视网膜病变,成人失明的首要原因1,2,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因3,4,心血管疾病,卒中,心血管死亡率和卒中率增加24倍5,糖尿病神经病变,非外伤性远端截肢的首要原因7,8,80%的糖尿病患者死于心血管事件6,糖尿病与很多严重的并发症有关,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP 26 (Suppl. 1):S7