动脉血气分析48046ppt课件VIP

.,1,动脉血气分析的临床应用,蔡绍曦南方医科大学南方医院呼吸科,.,2,动脉血气采集要求：,动脉血(桡动脉、肱动脉、股动脉)隔绝空气海平面大气压(101.3kPa,760mmHg)安静状态下肝素抗凝,.,3,一人体酸碱的来源：酸挥发性酸：碳酸。非挥发性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日约50100mmol/L。碱有机酸盐：蔬菜、水果(柠檬酸盐、苹果酸盐),血液气体分析和酸碱测定-基础,.,4,二人体的缓冲系统：H过剩1.细胞外液缓冲作用：血浆：NaHCO3/H2CO3=HCO3/PCO2、红细胞：KHb/HHb、KHbO2/HhbO2细胞内缓冲作用：3H+K+2Na+交换骨的矿物质、软组织的组织蛋白、肝的缓冲,血液气体分析和酸碱测定-基础,.,5,二人体的缓冲系统：H过剩2.肺调节作用：调节CO2呼出量，维持血H2CO3PaCO23.肾调节作用：肾排H+，泌NH3，重吸收HCO3，维持细胞外液HCO3肾小球滤液中HCO3重吸收肾小管酸化肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出H),血液气体分析和酸碱测定-基础,.,6,二人体的缓冲系统：H过剩2.肺调节作用：调节CO2呼出量，维持血H2CO3PaCO23.肾调节作用：肾排H+，泌NH3，重吸收HCO3，维持细胞外液HCO3肾小球滤液中HCO3重吸收肾小管酸化肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出H),血液气体分析和酸碱测定-基础,.,7,二人体的缓冲系统：H过剩3.肾调节作用：肾排H+，泌NH3，重吸收HCO3，维持细胞外液HCO3肾小球滤液中HCO3重吸收近曲小管的HCO3重吸收，(呼酸时HCO3代偿性)远曲小管泌H,(代酸时HCO3原发性)(H泵）H+-Na+交换竞争性抑制K+-Na+交换,血液气体分析和酸碱测定-基础,.,8,二人体的缓冲系统：H过剩3.肾调节作用：排H+，泌NH3，重吸收HCO3：维持HCO32)肾小管酸化：远曲小管泌NH3(净酸排泄)HCO3重吸收(NH4Na交换)肾排非挥发酸75/每天。(即NH3HNH4，同时远曲小管HCO3重吸收)碱性尿酸性(弱)代酸时：肾功正常：尿NH45倍，尿pH6(酸化不明显)。慢肾衰：虽然尿pHNa+提示代碱；ClSB:呼酸肾代偿或代偿性代碱ABSB:呼碱肾代偿或代偿性代酸,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,19,注意：二氧化碳结合力(CO2CP)测定方法：正常人肺泡气(PACO2)40mmHg将血浆平衡，所测CO2总量已知溶解于血浆中的CO2量CO2CP正常值：24.2mmol/L(5062vol)。也可CO2CP(vol)2.2=HCO3A(mmol/L)临床意义等于SB。u影响判断的因素慢性呼酸代酸：改变不明显，慢性呼酸时，CO2CP代偿性增高，代酸时应下降，两者同时存在时，互相抵制，易造成假象。,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,20,6、缓冲碱(bufferbass,BB)：-血液中一切具有缓冲作用的碱（负离子）的总和。=HCO3+Hb+P+HPO4=4555mmol/L7.碱剩余(basesexcess，BE):3mmol/L8.阴离子隙：(AnionGap，AG):=Na+-(Cl+HCO3)=12mmol/L+4SD,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,21,9.PaO2:95100mmHg正常预期值104.2-(0.27年龄)坐位103.5-(0.42年龄)平卧位正常情况下：FiO2每0.2，PaO2100mmHg(13.3kPa),血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,22,9.PaO2:95100mmHg项目1大气压空气纯氧2个大气压3个大气压吸入气氧分压15071314262139动脉血氧分压10060013132026动脉血氧含量(%)19.321.323.425.5静脉血氧含量(%)14.316.318.420.5静脉血氧分压394868360,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,23,10、动脉血氧饱和度（SaO2）：0.950.98=9598%-指动脉血与Hb结合的程度氧离曲线：SaO2与PaO2的相关曲线,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,24,11、肺泡气-动脉血氧分压差（A-aDO2,P(A-a)O2）:=(PB-47)FIO2-PaCO2/R-PaO2FIO2=0.21+氧流量(升/分)4FIO2=0.21时：P(A-a)O2为600正常或降低(V/Q0)弥散功能障碍活动增大正常1.0恢复正常正常分流(V/Q=0)1.0显著增大明显正常或降低(解剖分流毛细血管分流),血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,27,12、动脉血氧含量(CaO2)定义：每升动脉全血含氧的mmol数或每百毫升动脉血含氧的ml数正常值：8.559.45mmol/L(1921ml/dl)=红细胞含氧量血浆含氧量CaO2Hb(g/dl)1.34SaO2+PaO2(kPa)0.0225=Hb(g/dl)1.34SaO2+PaO2(mmHg)0.00310.0225ml/dlkPa,0.0031ml/dlmmHg为氧在血中溶解系数,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,28,13、混合静脉血氧分压(PVO2)定义：混合静脉血即中心静脉血，指全身各部静脉血混合后的静脉血，经右心导管取自肺动脉、右心房或右心室腔内的血，分别测：混合静脉血样分压(PVO2)、混合静脉血氧饱和(AVO2)，计算混合静脉血氧含量(CVO2)6.36.75mmol/L=1415ml/dl正常值：PVO23545mmHg=组织中平均氧分压意义：组织缺氧程度的指标；P(a-v)O2=PaO2PVO2=8kPa，说明组织摄取耗氧能力障碍，组织需氧、耗氧增加。,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,29,实际氧摄取量耗氧量动脉血氧含量(CaO2)混合静脉血氧含量(CVO2)=8.559.45(mmol/L)6.36.75(mmol/L)=1921(ml/dl)1415(ml/dl)=2.25mmol/L(5ml/dl)14、尿pH：5.0-7.0(最大范围：4.58)酸中毒时，尿pH，例外：低血钾的矛盾酸尿。型RTA（为中性、碱性尿）,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,30,12.尿AG：80mmol/L尿遵循阴阳离子平衡的原则：Na+K+2Ca2+2Mg2+NH4+ClH2PO42HPO42SO42有机阴离子简化：Na+K+NH4+Cl80尿NH4+/d(mmol)0.8Cl(Na+K+)尿量(升/d)80.,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,31,12.尿AG：80mmol/L代酸：非肾性代酸：尿pHNa+K+尿NH4+，肾泌H+功能好，肾性代酸：尿pH6.5时：若尿Cl30mmol/LBarters综合征等尿K12mmHg原发失衡原发改变的范围预计继发变化的范围代酸：HCO3每1mmol/LPaCO21.5mmHg+82,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-代酸,.,38,患者糖尿病，昏迷：pHPaCO2HCO3K+Na+ClAGPaO27.2727124.41401032530分析：HCO3实测值12，较正常值24减少12PaCO2预计值=40-(121.2)2=40-14.42=25.62=23.627.6mmHg,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-代酸,单纯性代酸（高AG性）,.,39,代碱常见病因：氯敏感性代碱：碱性药物摄入太多、呕吐及胃管引流致H丢失太多、某些利尿剂(汞利尿剂、噻嗪类)致血Cl降低、纠正呼酸时PaCO2下降过快氯不敏感性代碱：低血钾、肾上腺皮质功能亢进,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-代碱,.,40,原发改变：HCO3继发改变：PaCO2预计值：PaCO2=40+(HCO3-24)0.95PaCO2=HCO30.95代偿范围：1224代偿极限：55mmHg原发失衡原发改变的范围预计继发变化的范围代碱：HCO3每1mmol/LPaCO20.9mmHg5,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-代碱,.,41,患者肺心病，右心衰，用利尿剂：pHPaCO2HCO3K+Na+ClAGPaO27.5044333.01251121636分析：HCO3实测值33，较正常值24增加9PaCO2预计值=40+(90.9)5=40+8.15=48.15=43.153.1mmHg,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-代碱,单纯性代碱（低钾性碱中毒）,.,42,呼酸常见病因：呼吸中枢抑制(麻醉剂、安眠药过量)、呼吸肌麻痹(低血钾、肌肉病变、格巴综合症)、呼吸运动障碍(脊柱后凸、硬皮病、挤压伤)、肺活动受限(胸积液、气胸)、肺部疾患(COPD、重症肺炎、肺水肿)气道阻塞。,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析,.,43,原发改变：PaCO2继发改变：HCO3预计值：急性HCO3=24+(PaCO2-40)0.071.5慢性HCO3=24+(PaCO2-40)0.355.58代偿范围：急性：数小时，慢性：23天代偿极限：急性：30mmol/L慢性:45mmol/L原发失衡原发改变的范围预计继发变化的范围急呼酸：PaCO2每10mmHgHCO30.07mmol/L1.5慢呼酸：PaCO2每10mmHgHCO30.35mmol/L5.58注：所有的COPD、肺心病患者均以慢呼酸计算,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-呼酸,.,44,呼吸道烧伤并闭合性气胸1天患者：pHPaCO2HCO3K+Na+ClAGPaO27.0380275.01371001138分析：PaCO2实测值88，较正常值40增加48=（4个10）+(半个10)HCO3预计值=24+4+0.51.5=24+4.51.5=28.51.5=2730,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-呼酸,急性呼酸,.,45,肺心病急性加重，呼吸困难患者：pHPaCO2HCO3K+Na+ClAGPaO2入院时：7.2276305.4138832527综合治：7.2490335.2140872045机械通气：7.3554294.61441021364慢呼酸：PaCO2每10mmHgHCO34mmol/L3,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-呼酸,慢性呼酸+代酸,慢性呼酸+代酸,慢性呼酸,.,46,肺心病急性加重，低盐饮食，利尿的患者：pHPaCO2HCO3K+Na+ClAGPaO2入院时：7.5060403.5138781048机械通气：7.5330383.2138851590慢呼酸：PaCO2每10mmHgHCO34mmol/L3,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-呼酸,慢性呼酸+代碱,慢性呼酸+代碱,.,47,呼碱常见病因：过度通气综合症(精神紧张、焦虑)、原发性中枢神经病变(脑炎、出血、颅内手术)、水杨酸盐中毒、机械性过度通气、其它：高热、哮喘早期、甲亢、严重贫血。,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析,.,48,原发改变：PaCO2继发改变：HCO3预计值：急性HCO3=24-(40-PaCO2)0.22.5慢性HCO3=24-(40-PaCO2)0.52.5代偿范围：急性：数分钟，慢性：23天代偿极限：急性：12mmol/L简化后：代酸：HCO3每:1mmol/L,PaCO2:1.5+8mmHg代碱:HCO3每:1mmol/L,PaCO2:0.9mmHg呼酸:急性PaCO2每：10mmHgHCO3:1mmol/L慢性PaCO2每：10mmHgHCO3:4mmol/L呼碱：急性PaCO2每：10mmHgHCO3:2mmol/L慢性PaCO2每：10mmHgHCO3:5mmol/L,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析,.,51,抽动脉血气的同时，一定同时监测血的电解质，计算AG，注意Na+/Cl的平衡。判断原发性改变是什么？PaCO2改变含义pH改变含义呼吸性酸碱失衡，HCO3改变含义pH改变含义代谢性酸碱失衡。当为消化、肾、内分泌系统疾病多为代谢性酸碱失衡。当为CNS、呼吸系统疾病多为呼吸性酸碱失衡。血浆电解质的电中性原则：阴阳离子平衡主要阳离子：Na+：140mmol/L主要阴离子：Cl：103，HCO3：25，AG：12mmol/L,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-判定原则,.,52,以上是判断单纯性酸碱失衡(代酸、代碱、呼酸、呼碱)，以代偿公式计算；不在代偿范围内的为双重酸碱失衡：呼吸代谢紊乱：呼酸代酸、呼酸代碱、呼碱代酸、呼碱代碱)、混合性代谢性紊乱：代酸代碱、高AG性代酸正常AG性代酸、混合性高AG性代酸、混合性高氯性代酸。对于代酸代碱的判断：AG，但HCO3未相应,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-判定原则,.,53,混合性代谢性紊乱：代酸代碱：AG，但HCO3未相应高AG代酸正常AG代酸：HCO3AGCl常见于腹泻、肾小管酸中毒并发乳酸酸中毒，各种原因的早期肾衰，肾小管酸中毒并发高AG性代酸，恢复期糖尿病酮症酸中毒。腹泻伴发任何高高AG性代酸。,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-判定原则,.,54,混合性代谢性紊乱：混合性高AG性代酸：常见于酮症酸中毒乳酸酸中毒，甲醇中毒乳酸酸中毒，乙二醇中毒乳酸酸中毒，尿毒症酸中毒乳酸酸中毒。混合性高氯性代酸：常见于腹泻任何类型的肾小管酸中毒，饥饿性综合征肾小管酸中毒，高价营养腹泻，肾或胃肠道病人应用乙酰唑胺、磺胺米隆、CaCl2,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-判定原则,.,55,三重酸碱失衡：呼酸型：呼酸：PaCO2代酸：AG代碱：HCO3潜在HCO3预计(注：HCO3潜在HCO3实测AGAGAG实测12)呼碱型：呼碱：PaCO2代酸：AG代碱：HCO3潜在HCO3预计故：当AG又有呼衰存在时，一定要计算HCO3潜在,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-判定原则,.,56,常用治疗公式：代酸时：需补充的HCO3-=体重0.3缺失HCO3-(注：5%NaHCO3每ml含NaHCO30.6mmol/L)。补NaHCO3注意易引起医源性碱中毒。加重二氧化碳渚留。引起高钠血症，加重心脏负担。降低血钾，诱发心律失常。血HCO3-快，脑干组织间液HCO3-慢，依然过度通气，使血中H继续明显下降。由于血脑屏障，CO2入脑脊液快，HCO3-进入慢，补充碳酸氢钠后，虽然血中HCO3-上升，脑脊液仍酸中毒，可出现精神症状。血液偏碱，游离钙减少，易肌肉痉挛。,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析治疗原则,.,57,常用治疗公式：代碱时：盐酸精氨酸1020g5G