腹部查体完整82670ppt课件

.,1,腹部检查(abdominalexamination),2,.,腹部检查的特点,1：内容多但互相联系相互补充如腹壁静脉曲张？2：系统多且脏器交错重叠容易混淆如右上腹包块？3：手法难且经验性强难以掌握如肝脏触诊？,3,.,嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头。,4,.,腹部检查内容,一、腹部体表标志及分区二、视诊三、触诊四：叩诊五：听诊六：腹部常见病变的主要症状和体征,5,.,体表标志,1肋弓下缘：810肋软骨和11、12浮肋构成2剑突：通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角3髂前上棘：髂嵴前上方突出点4另外：腹上角；脐；腹直肌外缘；腹中线；腹股沟韧带；肋脊角等,6,.,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,中线,脐,腹直肌外缘,耻骨上缘,7,.,腹部体表标志,8,.,腹部分区,为了便于描述腹部器官的病变，借助腹部天然标志及几条人为画线将腹部划分成几个区。1.四区分法2.九区分法,9,.,左下腹,四区分法,右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。,10,.,九区分法,右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区,上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线,两条垂直线为：通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点,11,.,视诊(Inspection),注意事项：,光线充足、柔和，从头侧或足侧射来。,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避免受凉。,12,.,腹部视诊的内容,腹部外形腹壁皮肤呼吸运动腹部静脉脐部蠕动波上腹部搏动,13,.,低平:消瘦者腹部下凹低平,正常,平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹,饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘及耻骨平面。,14,.,正常平坦,15,.,异常,1、腹部膨隆（abdominalbulge）:明显高于肋缘耻骨平面,(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),腹腔积液：呈蛙腹(frogbelly)尖腹（apicalbelly）,腹内积气：呈球形(不随体位变化),16,.,异常全腹膨隆,腹部外型,17,.,胃肠胀气的球腹,18,.,蛙状腹,19,.,20,.,异常,(2).局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块,视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等,21,.,异常,2、腹部凹陷（abdominalretraction）:前腹壁明显低于肋缘至耻骨平面,(1).全腹凹陷：见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹scaphoidabdomen)(2).局部凹陷：手术后腹壁瘢收缩所致。,22,.,舟状腹,23,.,腹部外形,24,.,正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,25,.,呼吸运动正常和异常,26,.,检查其血流方向有鉴别意义,正常人：不显露，瘦者或皮肤白皙者略可见。,腹壁静脉曲张：见于门静脉高压；上、下腔静脉梗阻。,27,.,腹壁静脉曲张,28,.,检查静脉血流方向,检查静脉血流方向方法：指压法门静脉阻塞静脉血流方向分布：方向正常，即脐上向上，脐下向下下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下,29,.,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,30,.,门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,31,.,32,.,33,.,胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓自左肋缘向右的蠕动波。,胃肠型和蠕动波,34,.,腹壁其他情况,皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、上腹异常搏动,35,.,皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,36,.,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病,色素：,37,.,左腰部皮肤蓝褐色斑，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征），见于急性出血坏死性胰腺炎。,38,.,Cullen征,39,.,又一个Cullen征,40,.,GREY-TURN,41,.,瘢痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹纹：白纹肥胖、妊娠,紫纹皮质醇增多症,42,.,紫纹,43,.,婴儿脐疝,疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,44,.,脐疝,45,.,脐疝,46,.,脐部异常情况:脐分泌物为浆液性、脓性有臭味炎症水样有尿臊味脐尿管未闭脐部溃烂结核脐部溃疡坚硬、固定而突出癌,47,.,腹部体毛：男性阴毛分布呈正三角形尖端向上女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,48,.,上腹部搏动：,正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。,49,.,触诊(Palpation),触诊注意事项1、低枕仰卧，两腿屈曲，两手平放于身体两侧，张口腹式呼吸。2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。3、转移注意力，减少腹肌紧张。4、检查顺序：健侧患侧、左右、下上、浅深（逆时针方向）5、触诊可在听诊后进行,50,.,触诊步骤,51,.,触诊方法,浅部触诊法(下压腹壁1cm)深部触诊法（下压腹壁2cm以上）:深部滑行触诊,双手触诊,深压触诊,冲击触诊,52,.,浅部触诊法,以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物,53,.,深部滑行触诊法,医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,54,.,双手触诊法,用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,55,.,深压触诊法,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,56,.,冲击触诊法,又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉,57,.,触诊内容,1、腹壁紧张度2、压痛、反跳痛3、脏器触诊4、腹部包块5、液波震颤6、振水音,58,.,腹壁紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：腹壁柔软(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。,腹壁紧张度增加:揉面感(doughkneadingsensation）-结核性腹膜炎或癌性腹膜炎板状腹（board-likerigidity）胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎,59,.,腹壁紧张度,60,.,反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛(reboundtenderness)-腹膜壁层受炎症累及。,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛（tenderness）。一般表示该区域的脏器有病变（炎症、瘀血、肿瘤、破裂、腹膜的刺激等）。,压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）、胆囊点（右锁骨中线与肋缘交界处）,61,.,腹部常见部位的压痛点,胃炎或溃疡十二指肠溃疡胰腺炎或肿瘤胆囊阑尾炎小肠疾病膀胱或子宫病变回盲部炎症、结核乙状结肠炎症或肿瘤脾或结肠脾曲病变肝或结肠肝曲病变胰腺炎的腰部压痛点,62,.,方法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。,液波震颤(波动感):用手触击腹部可有液波震颤,63,.,液波震颤,64,.,液波震颤检查法示意图,65,.,腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。为了鉴别包块的性质：触诊时应注意了解包块的:位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。,66,.,脏器触诊,肝脏触诊：单手、双手触诊法及钩指触诊法触诊要点：a、用食指前外侧指腹触肝b、沿腹直肌外缘，平脐水平开始c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）e、注意双线触诊（右锁骨中线、前正中线）f、大量腹水时可冲击触诊,67,.,肝脏触诊示意图,68,.,肝脏触诊,注意：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉回流征正常：大小：右肋下1cm，剑突下3cm，质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻；硬如额）表面状态和边缘：光滑，整齐；压痛：无搏动：无肝区摩擦感：无肝-颈静脉回流征：无,69,.,肝脏触诊,肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂肝脏肿大：a：弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生虫病、布加综合征等b：局限性肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿肝脏缩小：肝硬化、肝坏死,70,.,肝颈静脉回流征,肝颈静脉回流征阳性：右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱）检查方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续10秒临床意义：右心衰致静脉回流障碍,71,.,肝脏触诊的要点是什麽？如何评价肝脏肿大？,问题：,72,.,方法：单手、双手触诊法平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向移动，并配合呼吸，触诊要领与触诊肝脏方法相同。右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，可嘱病人右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲再如前法检查。,73,.,脾脏触诊示意图,74,.,脾脏触诊,正常：仰卧、侧卧均触不到脾可触及脾脏：内脏下垂或左胸腔积液、积气时膈肌下降脾大者应注意：大小，质地，表面情况，压痛，摩擦感，切迹。,75,.,脾脏肿大测量法,第测量（甲乙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。第测量（甲丙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。第测量（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离。,76,.,脾脏肿大测量法,77,.,脾脏肿大及临床意义,脾脏肿大分度：轻度：肋下2cm。见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、疟疾、败血症等。中度：肋下2cm,但在脐水平线以上。见于肝硬化、疟疾后遗症，慢性溶血性黄疸等。高度：超过脐水平线或前正中线。见于慢性粒细胞性白血病，慢性疟疾，骨髓纤维化，恶性组织细胞病等。,78,.,脾脏肿大常见于哪些疾病？怎样测量记录肿大的脾脏？,问题：,79,.,胆囊触诊,方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法正常：无法触及胆囊肿大：右肋下，腹直肌外缘触及，呈梨形或卵圆形，可随呼吸上下移动，质地视病变性质而定见于急性胆囊炎、壶腹周围癌、胆囊结石，胆囊癌,80,.,胆囊触诊,Murphy征：胆囊触诊时，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性Courvoisier征：由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊显著肿大但无压痛，称为无痛性胆囊增大征,81,.,胆囊触痛检查示意图,医生以左手掌放于病人的右肋下部,将左手拇指指腹钩压于腹直肌与肋弓交界处(胆囊点),82,.,Murphy征检查示意图,用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称Murphy征阳性，可见于急性胆囊炎,83,.,肾脏触诊,一般双手触诊法医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极。此时患者常有酸疼或恶心不适感。,84,.,肾脏触诊,肾脏肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。,正常肾脏：一般不易触及。身材瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。,85,.,肾、输尿管压痛点,季肋点（前肾点）：第10肋骨前端肾盂位置上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点肋腰点：第12肋与腰肌外缘夹角的顶点,86,.,中输尿管点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,季肋点,上输尿管点,肋脊点,肾脏疾病压痛点示意图,87,.,检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上腹部，同时用冲击触诊法振动胃部，亦可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时即可听到液、气撞击的声音。意义：正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音。清晨空腹或餐后6-8小时以上仍有振水音则提示幽门梗阻或胃扩张,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。,振水音（succussionsplash）,88,.,腹部叩诊音：正常情况下，除肝脾区、增大的膀胱和子宫、两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音。,叩诊（percussion）腹部叩诊：可以验证和补充视诊和触诊所得的结果，可了解腹腔某些脏器的大小和叩痛、充气情况、积液、包块等。,叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法，但多用间接叩诊法,89,.,肝脏叩诊,检查方法：肝上界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。相对浊音界和绝对浊音界。肝下界：由腹部鼓音区向上叩。不易叩准，多以触诊确定正常肝浊音界：右锁骨中线上，上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，上下径约为9-11cm右腋中线上，上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平。右肩胛线上，上界为第10肋间.肝区叩击痛：肝脓肿，肝炎,90,.,肝脏叩诊,异常肝浊音界：扩大肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝等缩小急性肝坏死，肝硬化，胃肠胀气等消失-急性胃肠穿孔肝区叩击痛：用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问病人有无疼痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝脓肿有一定意义。,91,.,胃泡鼓音区（Traube区）,胃泡鼓音区（Traube区）：左前胸下部肋缘以上的半圆形区域，为胃底穹窿含气而形成。正常范围：上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。扩大：吞气症缩小：心包积液、左侧胸腔积液、脾大、胃扩张,92,.,脾叩诊,方法：左腋中线上采用轻叩法正常：左腋中线第9-11肋间，长约4-7cm，前方不超过腋前线脾浊音区扩大：脾肿大脾浊音区缩小：左侧气胸，胃扩张，鼓肠,93,.,移动性浊音（shiftingdullness）,移动性浊音：腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。阳性：腹腔游离腹水1000ml,94,.,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法，再叩另一侧。,移动性浊音叩诊,95,.,移动性浊音的鉴别,1、肠梗阻时肠腔内大量液体潴留2、巨大卵巢囊肿,96,.,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,腹水,鼓音域,浊音域,鼓音域,浊音域,卵巢囊肿,97,.,肋脊角、膀胱叩诊,肋脊角叩痛：用于检查肾脏病变。膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊。临床意义：尿液充盈时，耻骨上方呈圆形浊音区，排尿后转为鼓音。,98,.,听诊ausculation,腹部听诊的主要内容:肠鸣音血管杂音摩擦音搔弹音,99,.,肠鸣音（gurglingsound）,肠鸣音：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动,产生一种断断续续的咕噜声（气过水声）听诊部位：脐周；右下腹听诊时间：1分钟；有时持续35分钟,100,.,肠鸣音听诊临床意义,肠鸣音正常：4-5次/分肠鸣音活跃：10次/分，音调不高亢。见于急性胃肠炎，胃肠道大出血，服用某些药物（泻药，垂体后叶素）。肠鸣音亢进：多10次/分，声音响亮、高亢或呈金属音。见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常，或数分钟才听到一次。见于低钾，老年性便秘、胃肠动力低下等。肠鸣音消失：持续听诊3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。,101,.,听诊,血管杂音动脉性杂音（收缩期喷射性杂音）：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄（腹中部）；肾动脉狭窄（左右上腹）静脉性杂音（嗡鸣音）：多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时（脐周或上腹）。摩擦音：正常人无。脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深呼吸时在相应部位听到。搔弹音及水坑征：（略）协助测定肝下缘及微量腹水（少至120ml腹水）。,102,.,一、胃、十二指肠溃疡,原因：胃酸、胃蛋白酶的消化作用症状：慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛体征：上腹部压痛，并发征：出血，穿孔，癌变、幽门梗阻,103,.,二、急性腹膜炎,原因：外伤、胃肠穿孔症状：持续剧烈性腹痛，体征：视诊：腹式呼吸减弱或消失，有时腹部膨隆触诊：三联症，即腹肌紧张，腹部压痛和反跳痛叩诊：肝浊音界缩小或消失，少数可叩出移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失,104,.,三、肝硬化（1）,原因：肝炎，酒精等症状：早期无明显症状晚期：可出现腹水，黄疸，出血，发热，昏迷等体征：视诊：蜘蛛痣，肝掌，脾大，黄疸，男性乳房发育，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉曲张等触诊：脾大，液波震颤阳性叩诊：移动性浊音