缺血性卒中二级预防规范基础篇0523

缺血性卒中二级预防规范,我国卒中现状日益严峻,我国现存卒中患者700余万人，每年有150万-200万新发卒中病例1,1.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2,门诊的卒中患者中约40%为复发病例2,存活者中约3/4丧失劳动能力3,面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗,*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。,MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6,1年内,3-5年,25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2,每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1,卒中二级预防何时启动？,急性期治疗,一周二周三周四周,二级预防,“二级预防应该从急性期就开始实施”2010卒中指南,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.,缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗问题,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.,颈动脉血管成形及支架植入术治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防有效性,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.,降压治疗他汀治疗抗血小板治疗,卒中10大可控危险因素：高血压危害最大,INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素,ODonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.,PROFESS研究证实：高血压导致卒中复发风险增高,OvbiageleB,etal.JAMA.2011;306:2137-44.,卒中后长期血压控制患者会有更好的获益,SPS3研究降压治疗，终点血压可降至127mmHg，可减少19%的卒中复发风险,PROGRESS研究降压治疗，终点平均收缩压水平为138mmHg，可减少28%的卒中复发风险,TheSPS3StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.,然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系,对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低卒中复发风险,规范：缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险；在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140mmHg/90mmHg，理想应达到130mmHg/80mmHg；存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,二级预防高血压治疗方案,降压治疗他汀治疗抗血小板治疗,他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低卒中复发风险,CorvolJC,etal.ArchInternMed,2003,163:669-676.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59.,他汀治疗的目标人群,2008ESC卒中/TIA防治指南,2011ESC/EAS血脂指南,非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀,CerebrovascDis2008;25:457507EuropeanHeartJournal(2011)32,17691818,I,A,2013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新,StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南以患者为中心，定义“ASCVD”,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南针对4类他汀获益人群的治疗推荐解读,KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569,新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读,胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行他汀类药物治疗,规范：脂代谢异常管理存在胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，目标LDL-C水平2.07mmol/L，应将LDL-C40%；对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，可尽早启动强化他汀类药物治疗，目标LDL-C40%；长期使用他汀类药物总体上是安全的；对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，可谨慎使用他汀类药物；,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,二级预防他汀治疗方案,降压治疗他汀治疗抗血小板治疗,血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞内皮下腔,血小板粘附到内皮下腔,血小板血栓,抗血小板治疗药物通过阻断血小板活化通路抑制血栓形成,26,胶原凝血酶TXA2,ADP,纤维蛋白原受体,TXA2,ADP,双密达莫、西洛他唑,磷酸二酯酶,ADP,GPIIb/IIIa,活化,COX,氯吡格雷,阿司匹林,SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.,各类抗血小板药物的作用机制,接受抗血小板治疗可显著减少卒中后死亡和复发脑血管事件风险。,一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。,接受抗血小板治疗,未接受抗血小板治疗,未接受抗血小板治疗,接受抗血小板治疗,P=0.027,P=0.018,DingD,etal.CircJ2009;73:23422347,抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施,国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗,氯吡格雷作为首选推荐,1.LansbergMG,etal.Chest2012;141;e601S-e636S2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,2010中国缺血性卒中二级预防指南2对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50325mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I,A),2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南1对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mgbid)或西洛他唑(100mgbid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).,如何区分卒中再发高危患者呢？通过科学分层确定高危患者,危险分层是贯穿缺血性卒中二级预防的核心理念,通过卒中复发风险评分可以对患者进行科学分层，预测患者的再发风险,Circulation.1998;97:1837Stroke.1994;25:40EurHeartJ.2003;24:987BMJ.2001;323:75,Stroke.2000;31:456JNNP.1992;55:640Stroke.1993;24:527Lancet.2007;369:283,对于缺血性卒中患者可以通过ESSEN评分预测卒中再发风险,*ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中门诊患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病变占40%3；中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4。,CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-39中国脑卒中防治,2011;1(1):4-6RotherJ,etal.CerebrovascDis.2008;25:366-374MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20,ChristianWeimar,etal.Stroke,2009,40:350-354.,REACH登记研究:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高,REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险,事件率/年%,*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗,FitzekS,etal.CerebrovascDis2011;31:400407,德国研究：ESSEN3分患者再发血管事件风险显著高于3分患者！,无血管事件比例*(%),中国验证：ESSEN3分患者卒中复发风险显著高于3分患者,MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20,中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者再发风险的预测效度。,*联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡,ESSEN评分的应用,极高危,高危，卒中风险4,中危，卒中风险4,强化抗血小板治疗,标准抗血小板治疗,ATC荟萃分析：阿司匹林有效预防卒中,Lancet2009;373:184960,CAPRIE研究证实氯吡格雷75mg/天较阿司匹林显著降低心梗、卒中或血管性死亡风险,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者，3,866例是合并有糖尿病的患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。,*CAPRIE主研究主要终点事件为心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亚组研究主要终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院,CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39RinglebPA,etal.Stroke.2004;35;528-532BhattDL,etal.AmJCardiol.2002;90(6):625-8,MATCH研究表明：缺血性卒中高危患者，单用氯吡格雷即可预防卒中再发,7599例近期TIA/缺血性卒中高危患者伴有至少一项血管危险因素治疗18个月RRR:6.4%(p=0.244),波立维75mg/d+ASA75mg/d,单用波立维75mg/d,IS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院,累积事件发生率%,0.00,0.04,0.08,0.12,0.16,0.20,随访月数,0,3,6,9,12,15,18,主要终点(ITT),Lancet2004;364:331-337,加用阿司匹林未能显著降低严重血管事件的发生*，未给更高危的脑血管病人带来额外的临床益处，却带来更多的威胁生命的出血事件。,长期使用：氯吡格雷较阿司匹林显著降低死亡率及心脑血管风险,MilionisHJ,etal.ArchMedRes.2011;42(6):443-50,*复合心脑血管事件:卒中复发,心梗,不稳定心绞痛,冠脉血运重建,主动脉瘤破裂,外周动脉粥样硬化血管病变,猝死,雅典5年回顾性观察研究，纳入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，平均使用剂量氯吡格雷75mg/d，阿司匹林104mg/d，平均治疗随访41个月（阿司匹林组）和39个月（氯吡格雷组），最长达5年。,氯吡格雷与阿司匹林整体安全性相当,Lancet.1996;348:1329-39,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整体安全性相当