20130426-外科感染预防与治疗

外科感染的药物预防与治疗,主要内容,一、围手术期预防感染,抗菌药物围手术期预防各国指南,1.GuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfection-USCDC，19992.抗菌药物在围手术期的预防应用指南中华医学会外科学分会，20063.AntibioticprophylaxisinsurgerySIGN，20084.UpdatedRecommendationsforControlofSurgicalSiteInfectionsCDC，2011,1,2,3,4,围手术期,围手术期指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。,预防目的围手术期预防用抗菌药物目的在于预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，并非预防手术期间所有感染。,围手术期及预防目的,手术部位感染,正确预防性应用抗生素有助于减少手术部位感染。,抗菌药物在围手术期的预防应用指南中华医学会外科学分会，2006GuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfection-USCDC，1999,手术切口分类,SSI诊断标准,注：人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,预防用药选择,特殊情况,1.病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。2.氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。3.万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。4.喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。,预防应用抗生素方法,1.给药时机：切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药。不应在病房给药，而应在手术室给药。2.给药方式：静脉给药，30min内滴完。3.给药次数：抗菌药物有效浓度覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为12h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。头孢曲松除外。4.疗程：短程使用，择期手术结束后停用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。,预防成功与时间有关吗？,MaryT.Hawn,JAMASurg.PublishedonlineMarch20,2013.,研究方法：回顾性队列研究中心数：112家中心研究时间：2005-2009年病例数：32459例手术手术方式：1.髋/膝关节成形术2.结直肠手术3.动脉血管手术4.子宫切除术,手术前60-30min预防效果最佳,MaryT.Hawn,JAMASurg.PublishedonlineMarch20,2013.,不同手术预防最佳时间稍有差异,MaryT.Hawn,JAMASurg.PublishedonlineMarch20,2013.,抗菌药物管理规定,第三十一条外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内；清洁手术原则上不预防使用抗菌药物，确需使用的，用药时间原则上不得超过24小时。-抗菌药物临床应用管理办法(84号令，2012）,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。-2012抗菌药物专项整治活动,二、复杂性腹腔感染,定义：复杂性腹腔感染（Complicatedintra-abdominalinfection,cIAI）属于继发性腹腔感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。并非重症，而是基于此类感染对抗感染药物有更高的要求，而非单纯手术能解决。,中华普通外科学，2009，3（5）：359-361.,复杂性腹腔感染病因,1.弥漫性或局限性化脓性腹膜炎2.阑尾穿孔或阑尾周围脓肿3.胃十二指肠穿孔（24h内）4.外伤性小肠结肠穿孔（12h内未手术者）5.非外伤性小肠结肠穿孔6.腹腔脓肿7.腹部手术后腹腔感染,常见病原菌,WeigeltJA,etal.ClevelandClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.,ClinicalInfectiousDiseases，2010，50：133-164,成人及儿童复杂性腹腔感染诊断与治疗指南,复杂性腹腔感染指南IDSA推荐,经验治疗用药建议,恰当的初始经验治疗对病情预后非常重要经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体,社区获得性复杂性腹腔感染初始经验治疗,重症胰腺炎抗感染治疗,降阶梯治疗，初始经验治疗要能覆盖可能引起SAP感染的病原菌。抗生素在胰腺内浓度分为三组：低浓度（奈替米星、妥布霉素），中等浓度（美唑西林、哌拉西林、头孢他定），高浓度（亚胺培南、环丙沙星、氧氟沙星）。革兰阴性菌感染,可选用抗生素包括碳青酶烯类、氟喹诺酮联合甲硝唑或第三代头孢霉素联合甲硝唑。革兰阳性菌感染，合理选择是万古霉素。,致病菌的覆盖,正确的剂量,及时的起始用药,正确的给药途径,优化治疗,提高生存率,EurRespirRev2007;16:103,3339,三、复杂腹腔感染优化治疗策略,Hawseretal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2009:585588,腹腔感染流行病学,腹腔感染流行病学,产ESBL菌检出率（%）,StephenP.Hawser,AntimicrobAgentsChemother,2009,53:3280-3284,大肠埃希菌耐药率（CHINET2011）,碳青霉烯类抗生素耐药率最低,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,碳青霉烯类抗生素耐药率最低,克雷伯菌属耐药率（CHINET2011）,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,碳青霉烯对ESBL最有效,EurRespirRev2007;16:103,3339,-：无效；+有效；+很有效；+非常有效；+/-部分有效,抗生素治疗开始的时间,一旦拟诊腹腔感染，伴全身和局部炎症反应立刻开始抗生素治疗治疗一定不能延迟到正确的诊断成立可用的培养结果不用抗生素或初始治疗不恰当治疗无效死亡率,SolomkinJS,ClinInfectDis2003;37:9971005,Kumaretal.CCM.2006:34:1589-96.,出现低血压后(hrs),0-0.5,0.5-1,1-2,2-3,3-4,4-5,5-6,6-9,9-12,12-24,24-36,36+,0,20,40,60,80,100,存活率,抗生素累积使用率,抗菌药物及早治疗存活率高,脓毒症休克抗菌药物每延迟1小时，死亡率增加7.6%,TelladoJM,ScandJInfectDis.2007;39(11-12):947-55.,起始恰当治疗可降低再次入院率,（N=387）,（N=38）,21天病死率%,Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother,2007,51:198794.,产ESBLs肠杆菌初始经验治疗,PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333,产ESBL肠杆菌：碳青霉烯首选,ATS/IDSA指南推荐：产ESBL肠杆菌科，避免用一种三代头孢菌素作为单药治疗，活性最强的药物是碳青霉烯类。,重症感染降阶梯治疗策略,起始经验性广谱治疗,ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.蔡少华.中国药物应用与监测.2007;2:1-4.,目标窄谱治疗,获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,根据微生物培养结果,为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗,宜选用广谱,深谱抗生素碳青霉烯类在中重度感染治疗中的优势对G-菌有强大的抗菌活性,具有快速杀菌作用对细菌产生的内酰胺酶(ESBLs,AmpC)均非常稳定在治疗高度怀疑为耐药G-菌感染时,选用碳青霉烯类作为初始治疗最有保证,重拳猛击，降阶梯治疗,四、比阿培南临床推荐,比阿培南国内最新上市的碳青霉烯,美罗培南（美平，日本住友）帕尼培南（克倍宁，日本三共）,亚胺培南,硫霉素,1994年,1985年,1980年,1976年,2002年,2008年,比阿培南（日本上市）厄他培南(怡万之,默沙东）,比阿培南（天册，正大天晴）,亚胺培南/西司他丁（泰能，默沙东）,四种碳青霉烯结构比较,亚胺培南,帕尼培南,美罗培南,比阿培南,第一代碳青霉烯,无1-beta甲基,第二代碳青霉烯增加1-beta甲基,比阿培南的结构优势,1位甲基,C2位：三唑阳离子,在亚胺培南的基础上，比阿培南增加了1位甲基，C2位上改成三唑阳离子，左侧链为三水化合物。,三水化合物,独特的结构带来的特点,1位甲基1：增加了对肾脱氢肽酶-1（DHP-1)稳定性，因而单方使用C2位三唑阳离子1：（1）增加对细菌的膜穿透性（2）对革兰氏阴性菌（特别是铜绿假单胞菌）抗菌力增强（3）降低肾毒性（4）更难与氨基丁酸受体（GABA）结合，神经毒性更低2三水化合物：增加对内酰胺酶的稳定性,1日本比阿培南说明书（2011年11月修订）2ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,1993,p.199-202,比阿培南对人肾脱氢肽酶稳定性最高,比阿培南抗菌谱广，对G+、G-、厌氧菌以及各种耐药菌（包括产ESBLs、AmpC)都有很强抗菌活性,JournalofAntimicrobialChemotherapy(1996)38,409-424,革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌属肺炎链球菌肠球菌属等,革兰阴性菌：铜绿假单胞菌不动杆菌属大肠埃希氏菌肠杆菌属克雷白氏菌属流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌变形杆菌属柠檬酸杆菌属沙雷氏菌属等,厌氧菌：脆弱拟杆菌属消化链球菌属酸杆菌属产气荚膜梭菌卟啉单胞菌属艰难梭菌普氏菌属等,比阿培南抗菌谱广,比阿培南抗菌活性强,比阿培南对常见临床分离菌的MIC90是美罗培南和亚胺培南的14倍,抗感染药学AntiInfectPharm，2009：191-193,比阿培南对各种-内酰胺酶高度稳定,反应20小时以上，比阿培南几乎不分解,ANTIMICROBLALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,1992：1418-1423,比阿培南对产ESBLs肠杆菌活性强,ug/ml,ug/ml,产ESBLs大肠埃希菌,产ESBLs克雷伯肺炎球菌,JINFECTDISANTIMICROBAGENTS,2010:55-59,起效更快，初始杀菌能力强于美罗培南,浓度在20uM下，比阿培南在最初的一个小时内使铜绿假单胞菌活菌数降低超过2个log，而美罗培南活菌数数量降低少于0.5log。,日本化学疗法学会杂志，2005，53：1-4,来自2008-2009协和医院等5所教学医院分离出细菌体外活性比较,常见细菌体外活性比较,徐英春，中国感染与化疗杂志，2010:468-471,耐药率%,比阿培南肺组织穿透能力高,RespiratoryMedicine(2006)100,324331,与其他碳青霉烯类相比,比阿培南的血浆和胸膜液的AUC更高,比阿培南胰腺组织穿透性高,YukoMuto,Pancreas2008;36:125-132,比阿培南中枢安全性高,戊四氮诱导小鼠惊厥阈值模型，比阿培南诱发小鼠惊厥比例最小,接近于生理盐水，低于亚胺培南。,I.P.Dayetal./Toxicol.Lett,76(1995)239243,PTZ: