泌尿系统疾患的孕前咨介绍

泌尿系统疾患的孕前咨询,妊娠期泌尿系统的生理变化,由于胎盘产生的雌、孕激素的作用，使膀胱、输尿管的肌肉增生、肥厚孕激素使膀胱、输尿管的平滑肌蠕动减弱子宫增大在骨盆入口处的边缘压迫输尿管,妊娠期泌尿系统的生理变化,由于子宫右旋，右侧的输尿管更容易受压，导致梗阻部位以上的输尿管扩张、肾盂积水发生增大的子宫还可使膀胱位置改变，引起排尿不畅而引起尿液反流以上现象容易引起泌尿系感染，甚至在原有感染的妇女，发生急性肾盂肾炎,妊娠期泌尿系统的生理变化,妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，使尿素氮、肌酐的排出量增加，因此，孕妇血中的尿素氮、肌酐值较未孕妇女要低，在评估孕妇肾功能时需注意,妊娠合并的泌尿系疾病-泌尿系感染,无症状菌尿：无泌感症状，尿中有致病菌，发生率5-10%，冲洗中断尿培养，细菌计数105/ml可诊断危险:孕期由于生理改变，尿液引流不畅，容易发展为急性泌感孕前做冲洗中断尿检查有助于减少孕前急性泌尿系感染的发生,妊娠合并的泌尿系疾病-泌尿系感染,急性膀胱炎：可由无症状菌尿发展而来,女性尿道短，距肛门近易受污染，或卫生习惯不佳有关孕期急性膀胱炎，不彻底治疗可上行感染。急性膀胱炎需得到充分的抗生素治疗才可考虑妊娠,妊娠合并的泌尿系疾病-泌尿系感染,急性肾盂肾炎：易于妊娠晚期或产褥早期发病，多为原有的泌尿系感染上行而来由于妊娠期肾盂、输尿管的引流不畅，感染的控制较非孕期明显困难急性肾盂肾炎发生率约为2%，是孕期感染性休克的首位原因，右侧较左侧多见,妊娠合并的泌尿系疾病-泌尿系感染,急性肾盂肾炎突发寒战，腰部疼痛，厌食恶心，呕吐，体温40度，或低温3mg/dl（肾功能重度受损）伴有高血压者，不宜妊娠血清Cr于1.5-3mg/dl（中度受损）,尤其伴有高血压时，妊娠期常合并严重先兆子痫，引起严重母儿不良预后能否妊娠需与肾脏病专家认真讨论，权衡利弊再做决定。,肾病综合征,因肾脏微小病变，或局灶性及阶段性肾小球肾炎或膜样肾小球肾炎引起由于原发肾小球病变，使肾小球毛细血管壁屏障缺陷，导致多量，血浆蛋白漏出其临床特点是蛋白尿常3g/日；低蛋白血症；高脂血症；贫血；水肿；尿镜检异常；肾功能异常。,肾病综合征,合并妊娠的母儿预后取决于病因及肾功能不全的程度，若原因不清，最好行经皮肾穿刺，以明确诊断合并妊娠时蛋白尿常增加，几乎一半以上孕妇发生蛋白尿加重，2/3病人的蛋白尿3g/日,并常伴有肾功能进行性加剧,肾病综合征,当肾功能中重度受损、存在有高血压或二者共存时，母儿预后差Stettler(1992)报道65例蛋白尿平均4g/日，1/3有典型的肾病综合征，75%有某种程度的肾功能不全，40%有慢高，25%持续贫血，60%发生先兆子痫，45%早产,肾病综合征,长期随诊20%进展为终末肾病，需透析或肾移植某些可发生血栓栓塞，包括A/v栓塞目前尚不清预防性抗凝是否有效。重度肾病综合征的患者不宜妊娠,继发性肾小球病变,继发性肾小球病变,狼疮肾病：是由于免疫复合物在肾脏沉积所致，红斑狼疮（SLE）的抗DNA抗体中IgG有固定补体的作用而导致狼疮肾的发生免疫复合物主要沉积于肾小球的基底膜，造成肾脏的损伤在SLE中，狼疮肾约占55-80%,狼疮肾病,临床上主要是肾炎及肾病综合征的表现，可发生高血压及肾功能衰竭，常有蛋白尿、血尿及管型，疾病晚期可发生尿毒症以肾病综合征为主要表现者，常有大量蛋白尿，低蛋白血症，白蛋白与球蛋白比例倒置，血胆固醇升高及水肿,狼疮肾病,疾病在活动期，妊娠预后差妊娠可能激活或加重SLE，在有肾病者很易发生先兆子痫，且二者常不易区分SLE疾病活动期不宜妊娠,干燥综合征,50%的病例可有肾脏受累，重者有可能发生肾衰远端肾小管受损可占肾脏受损的90%，导致肾小管酸中毒，亦可发生低钾性麻痹，肾性尿崩等严重肾受累者不宜妊娠,过敏性紫癜,肾脏受损常于紫癜后一月发病尿的变化越早，肾炎的经过越重发生蛋白尿、血尿较重的病例可发生急性肾炎综合征个别病例成为急进型肾炎,糖尿病肾病,I型糖尿病肾功能衰竭的发生率为30%，而II型为420%HbA1C10%时，亚临床糖尿病肾病急剧增加在糖尿病开始后的前5年发生微量蛋白尿30-300mg/24时,5-10年后发展至明显的蛋白尿300mg/24时，最终发展为终末期肾病,糖尿病肾病,糖尿病肾病发生率为5%，妊娠期常伴有先兆子痫及早产的增加，约50%发生先兆子痫有报道在311例糖尿病患者，在孕20周前38%蛋白尿500mg/d日，即使蛋白尿在190-500mg/日,也增加先兆子痫的危险。在有慢性高血压者，先兆子痫的危险增加60%,糖尿病肾病,若于20周前肌酐1.5mg/dl，蛋白尿3g/24h，常为先兆子痫不良预告因素Miodovnik(1996)报道46例糖尿病肾病中，1/4病例在平均在妊娠后6年发展为终末肾衰糖尿病肾病的患者，若有明显的肾功能受损伴有高血压存在时不宜妊娠,Goodpasture综合征,为病因不明的抗肾小球基底膜抗体型肾炎，可伴有肺出血的发生。90%有镜下血尿，可发展为肉眼血尿，严重的肾病综合征，导致肾功能受损，发生肾衰50-60%可伴有高血压，并常见有眼底改变，病变可急剧进展，死于肺出血、尿毒症,类风湿关节炎,可由于免疫复合物的沉积，发生肾小球肾炎当有血管炎及坏死性肾小球肾炎时，情况严重，预后很差，不宜妊娠。,结节性多动脉炎,中、小A的坏死性血管炎症临床表现有肌痛、神经病变、胃肠道病变、高血压及肾病。1/3有乙肝抗原血症，也见于合并巨细胞病毒感染。病毒破坏血管内皮细胞，引起发病,结节性多动脉炎,患者中70%有肾脏损伤发生坏死性肾小球肾炎，65%可有进行性肾功能不全，甚至死亡25%患有高血压，是由于弥漫性肾血管炎，导致肾缺血，继发高肾素血症，高醛固酮血症所致患有该病时1/2死于诊断后的一年内，是禁忌妊娠的情况。,Wegener肉芽肿,为上下呼吸道及肾的坏死性肉芽肿血管炎，并发妊娠很少见可发生高血压性血管炎及肾小球肾炎，75可有肾小球肾炎,可无症状或仅有轻微的蛋白尿，但最终进展至肾功能不全预后差。Pauzner(1994)报道10例15次妊娠，8例孕前已知疾病，其中5例死亡。,多发性硬化,为原因不明的多系统混合性的结缔组织病变，以皮肤、血管、内脏器官纤维化为特点发病率1/10000，妇女多见有狼疮的特点，全身硬化，多发性肌炎，类风湿关节炎，抗RNP抗体滴度很高,多发性硬化,皮肤、胃肠道常受累，肺间质纤维化，引起血管变化，导致肺A高压发生常见的症状有雷诺现象（Raynaud）(95%)远端肢体、面部水肿一半患者食道受累可有上腹灼痛，肺受累时有呼吸困难，肾衰是一半的死因,多发性硬化,肾肺受累死亡率高，10年存活30岁围产并发症更常见虽然妊娠并不加速自然病程，但孕前已有明显的肾功能受损者不宜妊娠,肾移植,活体供肾移植的半衰期为36年，而从尸体供肾，半衰期为20年存活率提高是由于用药物如环孢酶素预防急、慢性排异Davison（1994）2409例3382次妊娠，80%为尸体肾，多用硫唑嘌呤及强地松预防排异，自然及治疗流产率为35%，,肾移植,在肾移植的孕妇中，40%发生蛋白尿，30%发生先兆子痫，10%肾排异无缓解时排异情况难与急性肾盂炎，复发的肾小球病变，严重的先兆子痫区别严重的感染与免疫抑制治疗有关，40%孕妇有泌尿系感染。病毒感染,肾移植,胎膜早破及早产常见，一半活婴是早产，20%是FGR，虽呼吸窘迫综合征（RDS）常见，但很少致命胎儿畸形并不增加母儿因免疫抑制治疗感染增加。,肾移植,Davison（2000）报道肾移植后妊娠需：1身体健康，无严重高血压，至少肾移植后2年（2年内排异常见）2肾功能稳定，无严重的肾功能不全，无排异，或持续蛋白尿的证据3抗排异治疗减少到维持水平，强地松95%贫血。Hct30%,11例婴儿有畸形，透析未明显改变妊娠的结局。,肾透析,孕前已透析者较孕期透析者预后要好孕期需透析者流产率可达42%，早产（32周）26%，死产率为8.1%，胎儿存活率仅为40%因此孕期需透析时，继续妊娠有较大的风险，不宜妊娠,