胆道系统疾病专业培训课程

胆道系统疾病,DiseasesofBiliarytract肝胆外科温新元,先天性疾病感染性疾病代谢性疾病肿瘤寄生虫病,解剖生理,解剖,1.肝内胆管,毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管（左右肝管的不同点90度-150度导致结石的发病率差异）,2.肝外胆管：,肝总管胆总管及胆囊（肝外胆管的分段）,3.胆囊及胆囊三角（Calot三角),胆囊分颈、体、底部(Hartmann),胆囊三角：,由胆囊管、肝总管、肝脏组成,生理功能,（一）肝细胞：每天分泌8001000ml,（二）胆囊：,胆汁的浓缩和贮存胆汁的排出胆囊的分泌功能,（三）胆管：,胆管内压2.94kPa(30mmHg),影像诊断（DiagnosisofImage）,B型超声扫描,(一)诊断胆系结石：胆囊内95%肝外胆管70%左右肝内胆管60%,(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸90%,(三)诊断其他胆道疾病,(四)术中B超：引导穿刺、取石,X线检查,(一)腹部平片：10-15%胆囊结石,(二)口服胆囊造影：碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩,(三)静脉胆管造影造影剂静脉经肝胆汁排泄胆管,(四)经皮肝穿刺胆道造影术（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流术(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。,(五)内窥镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）,自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎,(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影,(七)CT：为无创检查：,纤维胆道镜检查,术中术后直接进行检查、取石、活检等,核磁共振,可三维显示胆道内情况,先天性胆管扩张症女性多见男:女=1:34,病因:1.先天性胰胆管合流异常2.先天性胆道发育不良3.遗传因素,病理型囊性扩张型息室样扩张型胆总管开口部囊性脱垂型肝内外胆管扩张型肝内胆管扩张(Caroli病),临床表现（多呈间歇性发作）腹痛.右上腹持续性钝痛腹部包块.80%黄疸.间歇性,并发症结石形成（50%）癌变（癌变率10%成人可达20%）感染肝硬化囊肿破裂诊断及治疗,胆石症胆囊结石/胆管结石分类:胆固醇结石/胆色素结石/混合性结石,胆囊结石,（Cholecystolithiasis）,病因,（一）代谢改变,1.胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。,2胆红素增高症：,（二）胆囊功能异常：粘膜功能异常，收缩功能异常，胆汁淤积和胆泥形成,胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。（三）促成核因子的存在,病理,（一）急性胆囊炎,胆囊管梗阻,内压升高,粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎,波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎,血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎,胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,(二)慢性胆囊炎,胆囊炎症反复发作胆囊纤维组织增生,胆囊管闭塞慢性炎细胞浸润,胆囊积水胆囊萎缩,(三)继发性胆总管结石,继发性胆总管结石,急性化脓性胆管炎,缩窄性乳头炎,急性胰腺炎,慢性胰腺炎,临床表现及诊断,（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作,1症状：右上腹阵发性绞痛（胆绞痛的特点）常于进食油腻饮食后，可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐等消化道症状2体征：右上腹压痛，肌紧张，MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊(胆囊积液白胆汁）3辅助检查：WBC:早期：正常后期：升高B超：胆囊增大，壁增厚，双层（双轨征）,（二）慢性胆囊炎,1症状：典型者多有胆绞痛病史不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感3B超：可明确诊断,鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡穿孔2、急性阑尾炎3、急性胰腺炎4、右侧胸膜炎,治疗,（一）急性胆囊炎,1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等,2手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)胆囊切除术：发病72h以内(2)胆囊造瘘术：发病72h或术中解剖不清(3)胆总管探查、T管引流：疑有胆总管结石者（4）腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,胆囊结石的并发症,（1）结石性急性胆囊炎（2）继发性胆管结石（3）胆囊肠道瘘（4）Mirizzi综合征（5）胆囊结石与胰腺炎,胆总管探查指征：,a有黄疸病史b术中扪到胆总管结石c术前、术中造影见胆总管结石d术中发现胆总管扩张1.5cm，或狭窄、炎症者e胰腺有急性、慢性炎症病变f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽,1手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者(1)低脂饮食(2)利胆(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸(4)超声碎石治疗(5)中医治疗：排石治疗,（二）慢性胆囊炎、胆囊结石,静息性胆囊结石胆囊结石合并糖尿病,胆管结石,胆管结石：继发性胆管结石原发性胆管结石部位分为肝外胆管结石（胆管远端）肝内胆管结石（左外叶及右后叶）,原发性胆管结石,（PrimaryCholeithes）,病因,胆道感染和胆汁淤滞:基本因素,（一）寄生虫感染：1致胆道感染2虫卵、虫体残骸成为结石核心,（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖结合胆红素产生-葡萄糖脱酸酶胆色素结石游离胆红素+钙,（三）胆汁淤滞：梗阻,病理,原发性胆管结石急性胆管炎化脓性胆管炎胆管溃疡败血症、中毒性休克胆道出血胆管狭窄肝硬化,临床表现及诊断,(一)症状：,Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。,急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),Charcot三联征休克、精神症状（Reynoids),肝内胆管结石症状：,高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。,（二）体征：剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊,（三）辅助检查：,1肝功：梗阻性黄疸：总胆红素1胆红素尿胆红素阳性,2B超：肝内外胆管扩张，可见结石,3CT：,4PTC或ERCP：肝内胆管不显影、狭窄、扩张,鉴别诊断,1.肾绞痛2.肠绞痛3.壶腹癌和胰头癌,治疗,（一）急性发作期的治疗原则,1手术原则：解除胆道梗阻，减压引流胆汁,2其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD）或PTCD,（1）术前准备：大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术：简单有效，以切开减压、引流胆汁为目的。,（二）择期手术的治疗原则,1手术治疗,原则：,(1)尽可能取尽结石(2)解除胆管梗阻狭窄(3)保证术后胆管引流通畅,方法:,(1)胆管切开取石，T管引流，包括高位胆管切开成型、取石。(2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合(3)肝叶部分切除术,注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等,2溶石疗法：通过T管灌注溶石药物,3机械取石方法：通过T管瘘道置入胆道镜取石,4中西医结合治疗：,手术方式,1.胆总管切开取石加T管引流术2.胆肠吻合术：Roux-en-Y3.Oddi括约肌成形术4.经内镜下括约肌切开取石术,T型管的处理注意事项,观察记录时间造影及造影注意事项,胆道蛔虫症,（AscariasisofBiliaryTract）,病因,1.肠功能紊乱,2.Oddi括约肌功能失调,病理：,蛔虫入胆道,不全阻塞胆道,完全阻塞胆道,虫体形成结石核心,无黄疸,细菌进入,胆汁逆入胰管,胆管炎,胰腺炎,临床表现,1.腹痛：突发，钻顶样体征轻间隙性,2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。,3.发热、黄疸：继发胆道感染。,4.实验室检查：WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高,诊断,1临床表现,2辅助检查：B超胆道造影,3鉴别诊断：胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻上消化道穿孔,治疗,1非手术治疗：解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆,2手术治疗：非手术治疗无效伴胆道感染,胆道肿瘤,胆囊息肉,分类肿瘤性息肉：腺瘤/腺癌非肿瘤性息肉：胆固醇息肉/炎性息肉腺肌病,恶性病变的危险因素直径超过1cm，年龄大于50岁，单发病变，息肉逐渐增大，合并胆囊结石。手术原则,胆囊腺瘤：约占1.1%，癌变率1.5%,胆囊癌,好发大于50岁，女性多见病因：结石/腺瘤病理：好发部位-体和低部分型；硬癌，乳头状癌，粘液癌，未分化癌，鳞状细胞癌，混合性癌。临床表现：早期多无明显症状辅助检查：CA199,125,超声治疗：,胆管癌,分类：肝内胆管癌/肝外胆管癌（以一级胆管为界）肝外胆管癌：高位，中段和低位,病因,不明，多发于5070岁，男女比1.4：1与结石感染先天性疾病有关,肝门部胆管癌的分型,II型,IIIb型,IIIa型,IV型,a,b,I型,肝门