肝的疾病治疗方法分析

第二节肝的疾病,1.由一组肝炎病毒传染病无性别、年龄差异2.病理：以肝实质细胞变性坏死为主变质性炎3.临床：全身乏力、食欲下降、上腹不适、肝大、肝功障碍4.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等,一、病毒性肝炎（一）概述,（二）病因和发病机制1.肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型(HAV-HGV)甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒乙：DNA病毒,2.发病机制1）肝细胞损伤机制细胞免疫HBV肝细胞内复制肝细胞肝细胞膜内HBsAg残存病毒入血刺激机体免疫功能体液免疫杀伤病毒肝细胞损伤,2)乙肝的发病机制,T细胞功能正常病毒量多毒力强重型肝炎病毒量少毒力弱急性病毒量甚少毒力弱轻型或亚临床型,T细胞功能不足：病毒持续繁殖反复损伤肝细胞慢性肝炎T细胞功能缺陷：病毒持续增殖病毒携带者,肝细胞损伤（-）,各型肝炎病毒的特点,肝炎病毒型病毒大小、性质传染途径,HAV27nm，单链RNA肠道（易暴发流行）HBV43nm，DNA密切接触、输血、注射HCV30-60nm，单链RNA同上HDV缺陷性RNA同上HEV32-34nm，单链RNA肠道（易暴发流行）HGV单链RNA输血、注射,（三）基本病变以肝细胞变性、坏死为主+炎细胞浸润+肝细胞再生及纤维组织增生,1.肝细胞变性1）胞浆疏松化和气球样变：水样变气球样变溶解坏死气球样变(ballooningchange)：肝细胞水样变性，细胞肿大如球形、胞浆透明EM：内质网，线粒体扩张,2）脂肪变3）嗜酸性变及嗜酸性坏死：多累及单个或几个肝细胞,2.肝细胞坏死1)嗜酸性坏死肝细胞胞浆浓缩嗜酸性、颗粒消失胞核浓缩消失深红色均染圆形小体-嗜酸性小体(Councillmanbody)，其实质为单个细胞的凋亡,2）点状坏死：肝小叶内散在的少数肝细胞灶状溶解坏死。,3）碎片状坏死（piecemealnecrosis）肝小叶周边肝细胞界板破坏，界板肝细胞灶状坏死。,4）桥接坏死：（bridgingnecrosis）小叶中央静脉与汇管区间，二个小叶中央静脉之间，二个汇管区间出现肝细胞坏死带。5）亚大块坏死（submassivenecrosis）和大块坏死（massivenecrosis）,3.炎细胞浸润汇管区小叶内T淋巴细胞、单核细胞,坏死处中性粒细胞,4.肝实质细胞再生及间质反应性增生1）肝实质细胞再生在肝炎恢复期或慢性期肝细胞坏死后，界板存在，由邻近肝细胞再生修复。细胞增大、核深染、双核、胞浆嗜碱。,2）Kupffer细胞增生肥大：单核巨噬细胞系统反应吞噬细胞（游走）,3）肝星状（贮脂细胞）细胞增生：肝星状（贮脂）细胞肌纤维母细胞合成胶原纤维组织增生肝硬化及肝纤维化,特征性病变：急性普通型肝炎肝细胞疏松化、气球样变、点状坏死、嗜酸小体重型肝炎肝细胞大块坏死，和亚大块坏死,（四）临床病理类型各型肝炎：临床表现，病变基本相同分类：病因：甲、乙、丙、丁、戊、庚。,普通型,重型,急性:无黄疸型、黄疸型慢性：轻、中、重度,急性亚急性,1.急性普通型肝炎：最常见1）黄疸型：多见甲、乙、戊型，病变重，病程短无黄疸型：我国此型多见，多见乙型、部分丙型,2）病变光镜：a肝细胞变性:胞浆疏松化、气球样变b肝细胞坏死:点灶状，嗜酸性小体c炎细胞浸润:汇管区、肝小叶内,急性肝炎：肝细胞索网状纤维支架完整肝细胞再生可恢复原结构功能肉眼：体积、黄或灰黄。,3）临床病理联系肝细胞变性、肿胀肝被膜紧张疼痛肝细胞坏死谷丙转氨酶，肝功异常胆红素摄取、结合、分泌障碍黄疸毛细胆管受压,4）结局：多数半年内恢复,部分（乙、丙型）一年乙型5%-10%、丙型50%慢性极少数重型,2.慢性普通型肝炎病程半年1）轻度慢性肝炎病变肉眼：肝大、表面光滑,光镜：肝细胞变性、坏死轻，点灶状及轻度碎片状坏死汇管区、小叶内炎细胞浸润汇管区及周围纤维化，小叶结构完整,临床：症状轻、轻度乏力、食欲下降、肝区不适、肝功轻度异常,2）中度慢性肝炎病变肉眼：肝大、表面光滑,光镜：肝细胞变性、坏死明显，桥接及碎片坏死汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显纤维间隔形成，小叶结构大部分保存临床：轻、重度之间,3）重度慢性肝炎病变肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬光镜：坏死广泛、重度碎片状、广泛桥接坏死,汇管区小叶内炎细胞浸润明显肝细胞再生（坏死区），不规则小叶周边坏死区纤维组织小叶内伸展分割小叶假小叶,临床：症状明显、肝功异常、肝脾大、蜘蛛痣,毛玻璃样肝细胞（groundedhepetocyte）：多见于HBsAg携带者，慢性肝炎患者LM：肝细胞胞浆内充满嗜酸颗粒，不透明似毛玻璃样EM：免疫酶标与免疫荧光法可呈HBsAg阳性反应。HBsAg呈线状或小管状积存在内质网池内。,3.重型病毒性肝炎1）急性重型肝炎：少见、暴发型、起病急、发展快、病死率高。病变肉眼：肝体积显著缩小，重量至600-800克，质软，被膜皱缩，切面黄色：急黄色肝萎缩;红褐色：红色肝萎缩,光镜：肝细胞广泛坏死，肝索解离2/3肝实质，肝窦扩张、充血、出血Kupffer细胞增生、肥大、吞噬色素汇管区、小叶区、淋巴细胞、巨噬细胞肝细胞再生：不明显,临床：肝细胞性黄疸：胆红质大量入血(肝细胞溶坏)出血倾向：凝血因子合成障碍肝功衰竭代谢产物解毒功能下降肾衰（肝肾综合征）：胆红素代谢障碍、血液循环障碍DIC：肝细胞坏死，内皮细胞损伤激活凝血系统,2）亚急性重型肝炎：多为急重迁延，少数直接为亚急肝肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色,光镜：新旧不等的大片状肝细胞坏死（面积50%）-亚大块坏死肝细胞结节状再生：网状支架塌陷及纤维化肝细胞再生失去依托炎细胞浸润：小叶内外,二、酒精性肝病,慢性酒精中毒脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化,发病机制：乙醇乙醛乙酸辅酶（NAD+）还原型辅酶(NADH)脂质合成,周围组织脂肪分解肝细胞内游离脂肪酸脂肪酸氧化脂肪酸乙醛+微管蛋白加合物脂蛋白输出肝细胞膜及骨架破坏,1脂肪肝：肝细胞脂肪变性+水变性大黄肝2酒精性肝炎：散在肝细胞脂肪变性+水变性变性的肝细胞中有酒精透明小体（Mallorybody）肝细胞点状坏死窦周及中央静脉周纤维组织增生,3酒精性肝硬化：门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化,三、肝硬化（livercirrhosis）,（一）概述1.概念：各种原因肝细胞变性、坏死纤维组织增生+肝细胞结节状再生，三种改变交错进行肝硬化,2.临床：门脉高压症，肝功障碍3.分类：病因：病毒性肝炎性、酒精性、胆汁性、淤血性、寄生虫性,形态：小结节型（3mm）、大小结节混合型、不全分隔型我国常用:病因+病变：门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性,（二）病因和发病机制1.病因1）病毒性肝炎：乙型，肝硬化中HBsAg阳性率76.7%;慢性丙型肝炎2030%发展为肝硬化。,2）慢性酒精中毒：西方国家主要原因，占60-70%3）血吸虫病4）肝内外胆汗淤滞5）药物及毒物中毒,2.发生机制：炎细胞TNF-,IL-1,IL-6,TGF-肝星状细胞Kupffer细胞,内皮细胞,肝细胞,胆管上皮细胞细胞因子肝星状细胞细胞外基质的破坏毒素对肝星形细胞的直接刺激,(肝星状C)肌纤维母细胞网状支架塌陷网状纤维融合肝纤维化（纤维条索未形成间隔而改建小叶结构）纤维间隔小叶结构循环被改建肝硬化,肝细胞再生+胶原纤维贮脂细胞、型胶原纤维,（无细胞硬化）,纤维母细胞,肝细胞变性、坏