糖尿病33092ppt课件VIP

.,1,糖尿病,Diabetesmellitus,.,2,概述,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。急性并发症慢性并发症,.,3,流行病学,糖尿病是常见病、多发病，随生活水平提高，生活方式改变，人口老化，诊断技术的进步，患病人数增多。患病率：DMIGT1980年0.67%1994年2.51%3.2%1996年3.21%4.76%,.,4,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（1997，ADA建议）（一）1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）1.免疫介导2.特发性（二）型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,.,5,（三）其他特殊类型糖尿病1B细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病（2）线粒体基因突变糖尿病2胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3胰腺外分泌疾病4内分泌疾病5药物或化学品所致糖尿病6感染7不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征,.,6,（四）妊娠（期）糖尿病指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：（1）糖尿病（2）空腹血糖过高（3）糖耐量低减（4）正常血糖者,.,7,病因和发病机理,病因尚未完全阐明，不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因所致的综合征。与遗传、自身免疫、环境因素有关。从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病。,.,8,一、型糖尿病其发生、发展可分为个阶段（一）第期遗传学易感性（二）第期启动自身免疫反应（三）第期免疫学异常（四）第期进行性胰岛B细胞功能丧失（五）第期临床糖尿病（六）第期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显,.,9,（一）第期遗传学易感性1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低类等位基因DR3、DR4阳性相关DR2阴性相关DQB57非门冬氨酸DQA52精氨酸,.,10,（二）第期启动自身免疫反应病毒感染直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病。,.,11,（三）第期免疫学异常胰岛细胞自身抗体胰岛素自身抗体谷氨酸脱羧酶抗体,.,12,（四）第期进行性胰岛B细胞功能丧失,.,13,（五）第期临床糖尿病残存少量B细胞（约10%）分泌少量胰岛素。有明显高血糖，出现部分或典型症状。,.,14,（六）第期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显。,.,15,二、型糖尿病其发生、发展可分为个阶段（一）遗传易感性（二）高胰岛素血症和或胰岛素抵抗（三）糖耐量减低（IGT）（四）临床糖尿病,.,16,（一）遗传易感性多基因疾病，广泛的遗传异质性。环境因素：老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等。,.,17,（二）胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于应有的反应。胰岛素抵抗与动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、肥胖、血脂异常等有关，“代谢综合征”的成分之一。,.,18,胰岛素抵抗是2型糖尿病的早期缺陷，血胰岛素水平可正常或高于正常，但胰岛素与受体的结合能力及受体后效应减弱，胰岛素介导的肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖的能力降低，肝葡萄糖生成增多。致胰岛素抵抗的主要因素有：（1）葡萄糖转运蛋白GLUT2、GLUT4（2）胰岛素受体,.,19,胰岛素分泌缺陷早期分泌相减弱或缺失第二个胰岛素高峰延迟,.,20,（三）糖耐量减低（IGT）和空腹血糖调节受损（IFG)大部分型糖尿病患者均经过IGT阶段，IGT患者高血压、冠心病的危险性较正常人高。,.,21,（四）临床糖尿病可无明显症状，或逐渐出现代谢紊乱症状群，或出现并发症表现。血糖升高，达糖尿病诊断标准。,.,22,病理生理,胰岛素绝对或相对不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡,.,23,临床表现,一、代谢紊乱症候群二、并发症和/或伴发病三、反应性低血糖四、围手术期或健康检查时发现高血糖,.,24,代谢紊乱症候群多饮多食多尿消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊,.,25,1型症状明显首发症状可为DKA2型隐匿缓慢除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒，NHDC均可为首发症状围手术期发现高血糖或健康检查时发现高血糖,.,26,并发症：二、急性并发症或伴发症1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,.,27,二、慢性并发症（一）大血管病变（二）微血管病变1糖尿病肾病2糖尿病性视网膜病变3糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足,.,28,（一）大血管病变1动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群,.,29,2高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成（1）刺激动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内膜和中层增殖（2）促进水、钠重吸收；兴奋交感神经系统；细胞内游离钙增加，血压升高（3）脂质代谢紊乱高TG、低HDL-C、小而密的LDL-C升高（4）PAI-1增多,.,30,3高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋白的非酶糖化4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中层脂质积聚5.血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等,.,31,冠状动脉冠心病脑血管脑梗塞肾动脉外周血管下肢动脉粥样硬化,.,32,(二)微血管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。,.,33,蛋白质非酶糖化蛋白质+葡萄糖schiff碱Amadori重排形成酮胺,脱水和分子重排,形成AGE山梨醇旁路葡萄糖醛糖还原酶山梨醇山梨醇山梨醇脱氢酶果糖（渗透学说、肌醇耗竭学说）,.,34,1糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化期肾脏体积增大，肾小球滤过率升高入球小动脉扩张，球内压增加期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或间歇性增高期早期肾病，微量白蛋白尿,AER20-200ug/min期临床肾病，AER200ug/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压期尿毒症,.,35,2糖尿病性视网膜病变期微血管瘤，出血期微血管瘤，出血并有硬性渗出期出现棉絮状软性渗出期新生血管形成，玻璃体出血期机化物形成期视网膜脱离，失明,.,36,3.其他糖尿病性心肌病,.,37,（三）糖尿病神经病变(1)周围神经病变感觉神经运动神经(2)自主神经病变胃肠心血管泌尿生殖排汗异常,.,38,（四）眼的其他病变白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,.,39,（五）糖尿病足末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,.,40,实验室检查,一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮高渗性昏迷：血渗透压,.,41,一、尿糖测定,.,42,二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标葡萄糖氧化酶法静脉血血浆、血清毛细血管全血,.,43,三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)OGTT75g葡萄糖溶于250-300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖。儿童1.75g/kg,总量不超过75g.,.,44,四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定GHbA1c3-6%GHbA18-10%果糖胺1.7-2.8mmol/L,.,45,五、血浆胰岛素和C肽测定空腹胰岛素5-20mu/L30-60分钟达高峰，为基础的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平C肽0.4nmol/L高峰达基础的5-6倍,.,46,.,47,六、其他血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮高渗性昏迷：血渗透压,.,48,诊断和鉴别诊断,一、诊断标准1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类正常6.0mmol/l(108mg/dl)空腹血糖过高（IFG）6.1-6.9mmol/l(110-125mg/dl)糖尿病7.0mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次证实),.,49,2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类正常7.7mmol/l糖耐量减低7.8-11.1mmol/l(140-199mg/dl)糖尿病11.1mmol/l(200mg/dl),.,50,3.糖尿病的诊断标准症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)。症状不典型者，需另一天再次证实。,.,51,糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准静脉血浆血糖浓度mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹7.0（126）和/或服糖后2小时11.1（200）糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时7.8(140)-11.1(200)空腹血糖过高(IFG)空腹6.1(110-7.0Postprandial4.48.01010HbA1c(%)7.5Totalcholesterol(mmol/l)1.11.1-0.92.2Bloodpressure(mmHg)130/80140/90140/90,.,58,一、糖尿病教育对象包括糖尿病人、家属、医疗保健人员内容糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,.,59,二、饮食治疗1型合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖2型肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量,.,60,（一）制订总热量理想体重(kg)=身高(cm)-105休息时25-30kcal/kg/日轻体力劳动30-35kcal/kg/日中度体力劳动35-40kcal/kg/日重体力劳动40kcal/kg/日以上,.,61,（二）碳水化合物约占总热量的50-60%,.,62,（三）蛋白质不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质成人0.8-1.2g/kg/日儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者1.5-2g/kg/日伴DN肾功能正常者，0.8g/kg/日血BUN升高者，0.6g/kg/日,.,63,(四)脂肪约占总热量的30%，0.6-1.0g/kg/日饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为1：1：1,.,64,(五)其他纤维素、微量元素、食盐30U,可加用磺脲类药物。,.,73,磺脲类不适用于：（1）1型DM（2）2型合并严重感染、DKA、NHDC,大手术或妊娠（3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时（4）2型有酮症倾向者,.,74,磺脲类药的种类、剂量和作用时间剂量范围日服药生物半作用时间(h)（mg/d)次数衰期(h)开始最强持续甲苯磺丁脲500-30002-34-80.54-66-12格列本脲2.5-151-210-160.52-616-24格列吡嗪5-301-23-611.5-212-24格列齐特80-2401-212512-24格列喹酮30-1801-210-20格列美脲1-61910-20,.,75,原发性失效肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病患者继发性失效每年发生率5-10%寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）处理：加用双胍类、a-糖苷酶抑制剂、改用或加用胰岛素,.,76,副作用：低血糖消化道恶心、呕吐、黄疸、GPT升高血液系统溶贫、再障、WBC过敏药物相互作用水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应DHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应,.,77,2非磺脲类也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。（1）瑞格列奈（2）那格列奈,.,78,(二)双胍类种类：二甲双胍、苯乙双胍作用机理：促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性,.,79,适应证：肥胖或超重的2型糖尿病可与磺脲类合用于2型1型胰岛素+双胍类禁忌证：DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母儿童、老年人慎用,.,80,副作用：胃肠道反应乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,.,81,(三)a-葡萄糖苷酶抑制剂种类：阿卡波糖伏格列波作用机理：抑制a-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖适应症：2型DM，单用或与其他降糖药合用1型DM,与胰岛素合用,.,82,副作用：胃肠道反应加重磺脲类或胰岛素的低血糖禁忌证：（1）过敏（2）胃肠功能障碍者（3）肾功能不全（4）肝硬化（5）孕妇、哺乳期妇女（6）18岁以下儿童（7）合并感染、创伤、DKA等,.,83,(四)噻唑烷二酮类种类：曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮作用机理：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR),PPAR被激活后靶组织对胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂。适应症：2型尤其是有胰岛素抵抗者，可单用，也可与胰岛素或磺脲类合用副作用：水肿、肝功能异常,.,84,六、胰岛素治疗（一）适应症1.1型糖尿病2.急性并发症3.严重慢性并发症4.合并重症疾病5.围手术期6.妊娠和分娩7.2型经饮食和口服药物控制不佳8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,.,85,(二）制剂类型来源：人（重组DNA技术）、猪、牛浓度：40U/ml、100U/ml起效和维持时间：短效、中效、长效(预混30R、50R),.,86,各种胰岛素制剂的特点作用类别制剂皮下注射作用时间（h）开始高峰持续速效普通胰岛素（RI)0.52-46-8中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1-36-1218-26长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3-814-2428-36,.,87,（三）使用原则和剂量调节在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素。个体化原则。根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖。,.,88,2型糖尿病：睡前NPH早、晚餐前NPH早、晚餐前RI+NPH,.,89,1型糖尿病胰岛素强化治疗（1）三餐前RI,晚餐前NPH（2）胰岛素泵（CSII）,.,90,空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象,.,91,注射方式和部位方式：皮下静脉RICISSbasalrate0.5-2U/hbolus三餐前部位：上臂、大腿、腹壁、臀部,.,92,(四）胰岛素的抗药性和副作用,.,93,胰岛素的抗药性胰岛素制剂含杂质，有抗原性和致敏性，产生抗体。胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U。应改用单组分人胰岛素速效制剂。如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射。,.,94,胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生,.,95,七、胰腺移植和胰岛细胞移植,.,96,八、糖尿病合并妊娠的治疗妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响。胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复。孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发DKA。胎儿：畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征的发生率和死亡率升高。,.,97,饮食监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况使用胰岛素，忌用口服降糖药孕28周前后，特别注意血糖变化，调节胰岛素剂量36周前早产婴死亡率较高38周后宫内死亡率增高注意预防和处理新生儿低血糖,.,98,八、慢性并发症的治疗,.,99,糖尿病酮症酸中毒,胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮为主要临床表现。,.,100,诱因,感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当手术创伤妊娠和分娩精神刺激等,.,101,病理生理,一、酸中毒乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮酮血症、酮尿失代偿性酮症酸中毒pH7.2Kussmaul呼吸pH7.0呼吸中枢麻痹或严重肌无力,.,102,二、严重失水1.血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱水，渗透性利尿2.大量酸性代谢物的排除3.酮体从肺排除4.厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢失过多,.,103,三、电解质平衡紊乱渗透性利尿、呕吐、摄入减少细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩血钠一般正常钾缺乏明显早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾。低血磷,.,104,四、携氧系统失常糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加酸中毒时，pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降,.,105,五、周围循环衰竭和肾功能障碍血容量减少，酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭,.,106,六、中枢神经功能障碍血渗透压升高、粘滞度增加、循环衰竭、脑细胞缺氧嗜睡、反应迟钝、昏迷,.,107,临床表现,烦渴、多饮、多尿、乏力食欲减退、恶心、呕吐、腹痛呼吸深快、烂苹果味头痛、嗜睡、烦躁、昏迷严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少,.,108,实验室检查,一、尿尿糖、尿酮强阳性可有蛋白尿,.,109,二、血血糖16.7-33.3mmol/L血酮体HCO3-血气分析血钾BUNCr血清淀粉酶血浆渗透压WBC+DC,.,1