脑血管病ppt课件

.,1,脑血管疾病CerebrovascularDisease,.,2,脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍脑卒中(Stroke)是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。临床高发病率、高死亡率、高致残率,概述,颅内动脉,破裂或闭塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑梗死,.,3,中老年人最主要和常见的疾病原因之一与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因脑卒中年发病率109.7217/10万年新发约200万男:女=1.31.7:1患病率719745.6/10万死亡率116141.8/10万(年死亡约100万)近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语、痴呆(致残率高),流行病学,我国19861990年大规模人群调查资料,.,4,流行病学-种族差异,.,5,流行病学,总体分布呈北高南低西高东低的特征发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关,纬度每增高5脑卒中发病率增加64.0/10万死亡率增加6.6/10万,地域分布特征,.,6,流行病学,发病率患病率死亡率随年龄增长65岁以上人群增长极显著75岁以上发病率是4554岁组58倍脑卒中的发病率/死亡率男性显著高于女性男:女=1.31.7:1,年龄、性别差异,.,7,流行病学,缺血性卒中55.368.1%出血性卒中34.140.7%未分类2.2%,疾病类型分布：依据病理性质,.,8,Unknown32%,SAH13%,ICH13%,.,9,脑卒中危险因素,高龄性别种族气候卒中家族史,不可干预的危险因素包括,.,10,高血压(hypertention)高脂血症糖尿病(diabetes)心脏病体力活动减少高盐动物油高摄入饮食体重指数药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)TIA高同型半胱氨酸血症,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,.,11,大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高成人脑重平均约1500g,占体重的2%3%血流量丰富(8001000ml/min),占心搏出量20%脑组织耗氧量占全身的20%30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害,神经科急症（TimeWindow）,.,12,颈内动脉系统供应：大脑前3/5部分脑组织包括：额、颞、顶、基底节1、颈内动脉分支（1）眼动脉；（2）后交通动脉；（3）脉络膜前动脉；（4）大脑前A；（5）大脑中A,脑血液供应-颈内动脉系统，椎基底动脉系统,.,13,2、椎基底动脉系统供应：大脑半球后2/5包括：枕叶、颞叶的基底面、丘脑、小脑、脑干椎基底动脉系统分支：（1）大脑后A；（2）小脑上A；（3）内听A；（4）脑桥支；（5）小脑前下A；（6）小脑后下A；,脑血液供应-颈内动脉系统，椎基底动脉系统,.,14,大脑前动脉,大脑中动脉,脉络膜前动脉,大脑后动脉,.,15,Willis动脉环组成：两侧大脑前动脉前交通动脉两侧颈内动脉后交通动脉大脑后动脉,脑血液供应-颈内动脉系统，椎基底动脉系统,.,16,脑血液供应-区域分布（1）,.,17,脑血液供应-区域分布（2）,.,18,脑血管病的基本病理生理改变,血管因素,血流动力学因素,血液流变学因素,动脉硬化动脉瘤血管畸形,高血压低血压,血液病血粘度改变RBC变形性,缺血（血管闭塞）,出血（血管破裂）,混合性中风,TIA脑梗死,脑出血,蛛网膜下腔出血,.,19,基本要素血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素,病理生理,.,20,脑血管疾病的病因学,.,21,侧枝循环的建立Williss动脉环血管之间颅内-颅外缺血半暗带Penumbra,治疗目标,半暗带(可挽救的组织),坏死区,缺血,超早期,时间6小时,.,22,脑血管疾病分类,1995年脑血管疾病分类(简表),.,23,短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）,神经病学教研室李冬梅,.,24,TIA：定义,短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。每次发作持续1020分钟，多在1小时内缓解，不超过24小时即完全恢复。常有反复发作。结构影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。,.,25,TIA是公认的缺血性脑卒中最重要的独立危险因素一次TIA发作后，脑卒中发生率：1月内：4%8%1年内:2%13%5年内：24%29%近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报：TIA频繁发作者48小时内发生缺血性脑卒中的几率可达50%,.,26,TIA：病因与发病机制,TIA的病因尚不完全清楚与多种病因及多种途径有关动脉粥样硬化动脉狭窄心脏病血液成分改变血液动力学变化,.,27,可能的机制有：1.微栓子学说(Fisher,1954),TIA：病因与发病机制,微栓子来源,动脉粥样硬化不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落心源性栓子胆固醇结晶,小栓子溶解&血管再通临床症状缓解临床症状多变每次发作持续时间长,.,28,2.血流动力学改变,血管狭窄血压急剧波动临床症状刻板，发作频度高，持续时间短,TIA：病因与发病机制,.,29,TIA：临床表现,一般表现好发年龄：中老年人（5070岁）性别：男性多于女性。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。发作性、短暂性：突然起病，持续时间短（女性起病状态：激动或活动中发病既往史：多有高血压病史进展情况：迅速、数小时达高峰局灶症状：明显（偏瘫等）昏迷、颅高压症状突出,.,85,基底节-内囊出血,最常见的出血部位，约占80%典型的表现：病变对侧肢体的运动和感觉障碍病变对侧同向偏盲如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重可引起天幕裂孔疝引起应激性溃疡,.,86,“三偏”症状,对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪）瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）对侧偏身感觉障碍瘫痪侧偏身的感觉减退对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）,.,87,1、血肿对局部脑组织的破坏,2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用,天幕裂孔疝,神经影像学检查：脑内高密度灶,.,88,“天幕裂孔疝”,由大脑半球病变引起颅内压增高使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔压迫上脑干（中脑）典型表现：病变侧瞳孔扩大、光反射消失病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪意识障碍-昏迷、呼吸节律异常（深大）,.,89,病因多非高血压性脑出血年轻患者多血管畸形年老患者以淀粉样变性症状视出血部位不同而异,脑叶出血,.,90,桥脑出血,既往报道死亡率极高典型表现：深昏迷中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪桥脑出血表现：凝视瘫痪肢体交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害,.,91,男性、35岁，无高血压史。突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。,.,92,小脑出血,急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳检查发现：眼球震颤、共济失调进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍可以引起枕大孔疝，导致病人死亡,.,93,“枕骨大孔疝”,由后颅凹病变引起颅内压增高使小脑组织疝入枕骨大孔压迫下脑干（延髓），影响生命体征典型表现：四肢瘫痪、深昏迷突然呼吸节律异常（不规则）、死亡神经科急症手术指征-小脑出血,.,94,脑室出血,约占脑出血的3%5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血小量脑室出血(多数)头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡,.,95,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状剧烈头痛呕吐意识障碍CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1.诊断,.,96,其他类型脑血管病,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤),(3)脑出血(突然发病迅速昏迷)须与,全身性中毒(酒精药物CO)代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)鉴别诊断,线索-,CT检查,病史,实验室检查,.,97,脑出血的治疗原则,就地治疗控制高血压控制脑水肿，降低颅内压防治并发症手术治疗,.,98,一般治疗,内科治疗,安静卧床重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理,保持肢体功能位,.,99,一般治疗,控制高血压保持血压30ml）2、小脑半球血肿量10ml或蚓部6ml血肿破入第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性脑积水征象3、重症脑室出血导致梗阻性脑积水4、脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者,手术治疗:手术适应证,.,103,神经外科手术禁忌：1、高龄而有心脏或其他内脏疾患2、血压过高、生命体征很不稳定3、血液病、出血倾向4、出血破入脑室系统5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干,.,104,问题-止血药物的应用（非常规使用）,对于高血压性脑出血，神经内科不常规使用止血药物对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物,.,105,蛛网膜下腔出血,临床分类：自发性SAH外伤性SAH-多伴发于颅脑外伤继发性SAH-脑实质出血破入主要病因：动脉瘤-占SAH的50%-80%，前循环多见80-90%先天性动脉瘤：90%动脉硬化性动脉瘤：7%感染性动脉瘤：1%动静脉畸形（AVM）-次之，额顶区多见,.,106,临床特征,发病年龄：青壮年多见（35-65岁）发病情况：起病急骤（数分钟计）起病诱因：活动用力或激动病史局灶神经功能障碍少见脑膜刺激征表现突出*,.,107,临床表现,突然发生“爆裂样”头痛伴呕吐一过性意识障碍脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs征动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）眼底检查：玻璃体下出血腰穿：C.S.F呈均匀血性（三管实验）急诊CT示脑蛛网膜下腔积血,.,108,SAH的并发症,再出血（复发）：3-4周内易复发，死亡率成倍增长脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：可在3天-1月许发生，与出血量相关脑积水（脑脊液吸收循环障碍）：急性阻塞性脑积水交通性脑积水，发生较晚，1-2周后出现,.,109,.,110,实验室辅助检查,CT：早期有价值，24小时后开始转阴脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险MRI：帮助发现AVM或伴发脑缺血DSA：检查病因的主要手段TCD：能作为检查血管痉挛手段,.,111,外侧裂、四叠体池出现高密度影,急性蛛网膜下腔出血的CT表现,.,112,DSA示后交通动脉动脉瘤,AVM的DSA表现,.,113,SAH治疗,治疗目标：避免SAH再出血防治脑血管痉挛和其它并发症治疗选择：安静、绝对卧床休息4-6周、避免激动抗纤溶药物的使用脑血管痉挛治疗病因治疗（DSA后手术或介入治疗）,.,114,蛛网膜下腔出血的抢救,早期血管造影72小时左右择期血管造影3-4周后治疗手段发现病因，手术治疗或血管内介入治疗容易发生再次出血，死亡率极高（约50%）,发现动脉瘤,.,115,SAH预后,病因、出血部位、出血量有无再出血有无其它并发症颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活者近1/3要复发，复发死亡率上升AVM：急性期病死率约为10%，复发25%,.,116,出血性卒中的鉴别,脑出血蛛网膜下腔出血,常见病因高血压动脉硬化动脉瘤、AVM,发病年龄中老年50岁青壮年,起病状态活动、激动时活动、激动时,进展情况急（小时、分）