acs非血运重建患者的抗血小板治疗――中国专家共识_陈韵岱

ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009陈韵岱教授中国人民解放军总医院,背景,急性冠状动脉综合征（ACS）患者的住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%。尽管血运重建治疗对高危ACS患者优于药物治疗，但相当一部分患者没有接受血运重建。GRACE研究显示大约40%ACS患者没有进行导管检查，NSTEACS仅32.5%接受了PCI治疗，STEMI介入治疗比例也仅53.7%。GRACE研究中国亚组分析提示所有ACS患者接受介入治疗的比例不足50%。多项注册研究显示非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐药物治疗的情况很不理想。,ACS具有冠脉高度不稳定性的疾病,除罪犯病变外的斑块数目,RioufolG,etal.Circulation2002;106;804-808;,79%ACS患者存在1处的破裂斑块,斑块破裂数目,患者数,AMI患者在任一处冠脉中1处斑块破裂显著高于稳定性心绞痛患者,HongMK,etal.Circulation.2004;110:928-933.,UA患者临床风险显著高于稳定性心绞痛患者,ChenL,etal.JAmCollCardiol,1996;28:597-603,UA的冠脉病变进展和临床冠脉事件显著高于稳定性心绞痛,“低危”ACS患者仍有危险,症状为UA，但无动态ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现39%ECG异常28%进行负荷试验35%进行超声心动51%行冠脉造影六个月随访时:16.6%再次住院8.7%血管重建2.2%死亡0.2%心梗,“低危”“无危险”,ACS后患者风险的长期存在,UA/NSTEMI的累积年死亡率,UA/NSTEMI4年内的死亡原因,TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-18,70%的死亡属于心血管疾病,16,15,19,50,血小板活化后一系列级联反应是导致炎症发生、血栓形成的重要机制,CardiovascularResearch61(2004)：498511,延缓早期动脉粥样硬化进展的作用：氯吡格雷阿司匹林阿托伐他汀,LiM.etal.Atherosclerosis,2007(194):348-356,在早期动脉粥样硬化兔模型中，对比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治疗6周的疗效,髂动脉内膜（H110:2875-2880,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ.2002;324:71-86.,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500mg3419,160-325mg1926,75-150mg1232,75mg313,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林剂量研究数OR*(%),OddsRatio,0,出血发生率,200mg3.7%,200mg2.8%,100mg1.9%,任一阿司匹林6523（P80g/L，可暂不输血输注禁忌：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、肝素诱导血小板减少症（HIT）输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。输注无效判定：2次及2次以上输血小板效果都不好,非血运重建治疗的ACS患者长期抗血小板治疗,非血运重建ACS患者出院后，应长期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），至少使用1年高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险,结语,为了加强ACS患者的治疗，改善患者预后，应常规进行危险分层，及时筛选高危患者对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则氯吡格雷75mg+ASA的双联抗血小板治疗是非血运重建ACS患者治疗的基石抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者