ACS抗栓治疗与出血预防

ACS抗栓治疗与出血防治,李枫安徽理工大学附属东方总医院,AdaptedfromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.,易损斑块,稳定斑块,ACS发病机制稳定斑块和不稳定斑块,ACS,GoldsteinJA,etal.NEngJMed.2000;343:915-922.(withpermission),Culpritlesion,Multipleplaquesdetected,Multipleplaquesdetected,无缺血，无事件thrombus,SYNERGY,ESSENCE,199519961997199819992000200120022003200420052006,ACUITY,ISAR-REACT2,ICTUS,抗栓治疗里程碑,肝素低分子肝素,抗凝治疗：,戊糖,GPIIb/IIIa,抗血小板治疗：,氯吡格雷,比伐卢定,缺血风险,出血风险,CCS-II,研究设计,R,12月,12月,波立维300mg,波立维75mg,qd+标准治疗(n=6259),安慰剂1片，qd+标准治疗(n=6303),安慰剂,ACS患者,(不稳定性心绞痛或无ST段抬高的NQMI),R=随机化分组,症状发作后24小时内,Day1,Day1,TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001,n=12.562,随访12个月,主要终点:血管性死亡、心梗、脑卒中,6,安慰剂+ASA,p0,00009,20%,氯吡格雷+ASA,累积风险,随访(月),0,14,0,12,0,10,0,08,0,06,0,04,0,02,0,00,0,3,6,9,12,心梗/脑卒中/心血管死亡/严重缺血,随机分组后的小时数,累积危险率,0.0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,安慰剂,氯吡格雷300mg,相对风险降低34%,p0.003,负荷剂量氯吡格雷的早期效应,随机分组后的天数,事件(%),安慰剂:N=22,891,9%RRR(p=0.002),Lancet.2005;366:1607-1621,主要终点:死亡、再梗、脑卒中,氯吡格雷:N=22,961,ACS：氯吡格雷近期获益,逐日分析：氯吡格雷对事件的影响,.Lancet.2005;366:1607-1621,（死亡、再梗、卒中）,抗栓治疗长期获益,停用波立维持续使用波立维,P.MichaelHo,etal.AmHeartJ2007;154:846-51,19.9%,6.9%,P0.001,累积死亡率,强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障,什么是PCI手术成功？,PCI成功：不仅是冠造和操作的成功，更重要的是长期维持临床成功的效果,中华心血管病杂志.2009，37(1):4-25,支架内血栓：PCI的噩梦:死亡：25%，心梗：75%,PCI-CLARITY研究证实：入院前和PCI术前波立维负荷剂量，可降低急性心梗患者缺血风险71%1,SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.JAMA,2005;294:1224-1232,PCI-CLARITY研究为前瞻性设计，纳入CLARITY-TIMI28研究中行PCI的1863例急性心梗患者，按随机化前和PCI术前是否给予波立维负荷剂量分组主要终点30天时心血管死亡、再发MI或卒中,入院前和PCI术前给予波立维负荷剂量实现显著获益,DES晚期血栓的问题促使双重抗血小板治疗时间延长近年临床研究结果表明新型抗血小板治疗（如IIb/IIIa受体拮抗剂）可以进一步降低PCI术后不良事件,然而，缺血与出血又是治疗中的矛盾随着ACS抗拴力度增强，缺血事件，而出血并发症,ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.,ASA,ASA+氯吡格雷,ASA+普拉格雷,-22%,-20%,-19%,+60%,+38%,+32%,缺血事件减少,严重出血增加,获益与出血风险的平衡,-22%,UA/NSTEMI：抗栓治疗20年,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death/MI,出血,1988ASA,1992ASA+Heparin,1998ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA,2003ASA+LMWH+Clopidogrel+Intervention,WithpermissionfromChristopherCannon,1988,需要理性的抗栓策略,抗栓治疗,2009ACC,最小化出血危险,减少血栓事件,降低死亡率,如何平衡出血与缺血？-治疗决策中的严峻挑战,GRACE研究显示，ACS患者出院后仍面临死亡和缺血高风险,患者比例（%）,GoldbergRJ,CurrieK,WhiteK,etal.AmJCardiol2004;93:288293,16,834例ACS患者出院后6个月结局,GRACE研究提示ACS长期预后和多种风险因素密切相关,ACS长期预后,鉴于众多ACS远期风险因素，GRACE评分应运而生,GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险，从而正确选择早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗,GRACE危险评分可准确预测ACS患者出院后远期临床结局,出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险：6个月时c-统计值为0.81，1年时为0.82，2年时为0.81，3年时为0.81，4年时为0.80,TangEW,WongCK,HerbisonP,etal.AmHeartJ2007;153:29-35,【c-统计值在0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性，大于0.7的模型即有临床应用价值】,2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证：GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍,FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.,低危,中危,高危,存活概率,时间(天),与低危比较：高危：HR6.36(95%CI:4.95-8.16),P30，每100个ACS患者中即有7-11例院内死亡,SubherwalS,BachRG,ChenAY,etal.Circulation.2009;119(14):1873-82.,出血风险评估和防治措施进入指南推荐,2007年ESCUA/NSTEMI指南：,EurHeartJ.2007;28:15981660.EurHeartJ,2010,doi:10.1093/eurheartj/ehq277,2010年ESC心肌血运重建指南强调：,出血导致结局恶化，可通过以下措施避免规范评估并记录每一位患者的出血风险避免交叉使用UFH和LMWH基于体重和肾功能调整抗栓药物剂量高危出血患者使用桡动脉通路PCI术后停用抗凝药，除非存在特定适应症如在导管室，应选择下游使用GPIIb/IIIa抑制剂，而不是上游,2011年ESC指南中首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估,低血压,停用抗凝抗血小板药物,输血,缺血,支架血栓,炎症反应,死亡,严重出血,出血增加不良事件的机理,出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素,32.4%发生院内出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板药物：出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡/MI/卒中风险(14.3%vs用药者7.8%，P0.0001),N=26,451，入选自PURSUIT,PARAGONA160:1056-1064.e2.,输血：ACS重要死因,GUSTOb、PURSUIT及PARAGONB研究（n=24000；10%输血）,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,5,10,15,20,25,30,35,天,未输血,输血,生存率,PCI后输血：1年死亡率,经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为4.26（95%CI=2.258.08，P0.0001）,ManoukianSV,etal.2005,1.9%,13.9%,0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,12.0,14.0,16.0,未输血,输血,P0.0001,REPLACE2,抗栓治疗中，出血与缺血的平衡成为治疗决策中的严峻挑战,高出血风险与高缺血风险是相伴的,CRUSADE评分：评估出血风险1,GRACE评分：评估缺血风险2,3,GRACE和CRUSADE评分的主要指标相同,SubherwalS,BachRG,ChenAY,etal.Circulation.2009;119(14):1873-82.GrangerCB,GoldbergRJ,DabbousO,etal.ArchInternMed.2003;163(19):2345-53.TangEW,WongCK,HerbisonP.AmHeartJ.2007;153(1):29-35.,制订治疗决策应综合考虑出血相关的危险因素,EurHeartJ.2003;24:1815-1823.,高龄、肾功能不全显著增高出血危险,老年患者和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡,年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显著影响,按年龄对STEMI患者进行亚组分析：疗效：氯吡格雷75mg/日显著降低老年患者严重血管事件发生危险（16.2%vs19.3%ASA单用,P=0.004)。安全性：高出血风险的老年AMI患者大出血事件0.84%vs.安慰剂组0.72%（p=0.48）。,JACC.2008;1:369-78.Lancet2005;366:1607-21.,12.6%,8.8%,P=0.002N=2658,波立维+ASA*,安慰剂+ASA*,累积事件发生率,31%RRR,随访时间（天）,不考虑年龄，波立维治疗使所有接受PCI治疗的NSTEACS患者终点事件相对危险降低达31%。,NEJM2001;345:494,ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管事件发生危险,CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将入选的NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：,EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318,根据eGFR分层：低81.3ml/min,低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P30天的初发AMI患者，其中合并心力衰竭的患者中，接受氯吡格雷治疗的患者与对应匹配的未接受氯吡格雷治疗的患者共有5050例。RRR=相对风险降低,波立维显著降低合并心力衰竭AMI患者院外死亡风险达14%,合并心力衰竭的非PCI治疗初发AMI患者(n=5050),BondeL,SorensenR,FosblEL,etal.AmCollCardiol.2010;55(13):1300-7.,根据出血与缺血平衡的有力证据，氯吡格雷获得权威指南明确推荐,2007年ESCNSTE-ACS指南,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗，除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月,2008年ESCSTEMI指南,IIIaIIbIII,直接PCI：氯吡格雷负荷剂量至少300mg，600mg更优溶栓治疗：年龄75:氯吡格雷负荷剂量300mg年龄75:氯吡格雷起始维持剂量长期治疗：氯吡格雷75mg/日持续12个月，无论急性期是何种治疗方案,C,B,B,治疗措施增加出血风险,抗栓药物剂量过大用药时间长抗栓药物联合使用不同抗凝药物之间的转换,ESC指南,出血风险：药物剂量,p8g/L,ESC指南,制定治疗方案时应充分考虑出血风险；合理使用抗血栓药（选药、剂量），尤其对高危患者；除非有确凿的适应证，否