AVR鉴别诊断室性和室上性心动过速

aVR单导联诊断室性心动过速的4步新流程,心律失常的分类,室上性,室性,心脏特殊传导系统,室上速合并束支传导阻滞Vi：QRS起始40ms的速率Vt：QRS终末40ms的速率Vi=0.825+1.025=1.85Vt=0.34+0.05=0.39ViVt,室性心动过速Vi：QRS起始40ms的速率Vt：QRS终末40ms的速率Vi=0.2Vt=0.54ViVt,宽QRS波心动过速的主要类型,左束支阻滞图形右束支阻滞图形,目前，临床应用的宽QRS波心动过速鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广。因此，推出一种快捷而准确的鉴别流程，使之简捷、易行、省时、易记，十分适合急诊应用，已成为临床的迫切需要。,Brugarda等的程序鉴别方法,2008年，Vereckei在其原有诊断流程的基础上，再次推出aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，颇受关注与重视。,一、aVR新流程,aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速时的4步新流程内容简单、易记：、QRS起始为R波时诊断为室速，否则进入第二步；、QRS波起始r波或q波时的时限40ms为室速，否则，进入第三步；、以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则，进入第四步；、QRS波的Vi/Vt值1为室速，Vi/Vt值1为室上速。,aVR单导联诊断室速新流程,二、新流程的新理念,1、省略房室分离及QRS波的图形标准2、仅用aVR单导联诊断3、室速在aVR导联的两种类型：室速在aVR导联可分成：起始R波型室速；起始非R波型室速。,、起始R波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR的探查电极，故形成QRS波的起始R波；,、起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始是r、q或QS波三种图形，QRS波起始为r或q波的室速，因起始除极缓慢而使r或q波时限40ms，对于QS波者，起始的缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫。,上述三个理念构成了aVR导联新流程的基本构架和机制，即鉴别宽QRS波心动过速主要依据aVR导联QRS波起始除极向量的方向，以及起始和终末除极速率的差别而鉴别。,三、aVR单导联新流程的4步诊断,aVR单导联诊断4步新流程步步精彩。1、第一步：QRS波起始为R波、心电图诊断标准：当宽QRS波起始为R波时诊断为室速，否则进入流程的第二步。,aVR导联起始R波型室性心动过速,aVR导联起始R波型室性心动过速,、临床评价新流程的第一步检出室速的敏感性为38.9%，特异性98.2%，正确诊断率为98.6%。,2、第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms。心电图诊断标准：当QRS波起始为r波或q波形成rS、qr、或qR型时，r或q波的时限40ms时，诊断为室速，否则进入第三步流程。,室速时aVR导联QRS波起始r波时限40ms本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在胸前导联QRS波负向同向性也支持室速的诊断,室速时aVR导联QRS波起始q波时限40ms本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在的房室分离和无人区电轴都支持室速的诊断,、机制与意义:,室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限40ms。,相反，当QRS波起始r或q波时限40ms时，说明心室的起始除极缓慢，使起始40ms的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，40ms内缓慢行走的路程短，形成宽而低幅的r或q波；这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。,临床评价：应用第二步诊断流程，检出室速的敏感性为28.8%，特异性91.8%，正确率87.8%。,3、第三步：QS波起始部位有顿挫。、心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则，进入第四步流程。,aVR导联起始非R波型室性心动过速这种类型的室速多数起源于右室、左室下壁（基底部）和间隔基底部，除极过程中，方向相反的除极相互抵消（红箭头指示），使心室除极的综合向量背向检查电极,室速时aVR导联QS型QRS波的前支有顿挫,本流程的诊断机制与上述相同，即室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速通常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部，而室上速合并束支阻滞时，也能表现为QS型，这就存在两者如何鉴别的问题。,、机制与意义：,一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢。,室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极，并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS波上表现为起始部分存在着顿挫，说明QRS波的除极速率起始缓慢。,、临床评价：本流程诊断室速的敏感性为19.9%，特异性95%，准确诊断率为86.5%。,4、第四步：Vi/Vt值1、心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt值1诊断为室速，Vi/Vt值1诊断为室上速。,Vi/Vt1,：室性心动过速Vi：QRS起始40ms的速率Vt：QRS终末40ms的速率Vi=0.2Vt=0.54ViVt,Vi/Vt1，室上速合并束支传导阻滞Vi：QRS起始40ms的速率Vt：QRS终末40ms的速率Vi=0.825+1.025=1.85Vt=0.34+0.05=0.39ViVt,此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系。结果，心室除极前40ms的速率慢而Vi值低，心室除极后40ms的速率快而Vt值高，结果，Vi/Vt值1。,、机制与意义：,室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式，使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值1而诊断为室上速。,进入第四步流程时，先要精确确定Vi和Vt点，然后，再计算Vi点前40ms与Vt点后40ms内含的QRS波各波垂直距离的绝对值之和。,、临床评价：,当Vi点前和Vt点后的QRS波仅为单向波时计算容易，当为双向波时需将双向波的各自振幅分别计算后，再求出绝对值之和，才是