BPSD及国际神经病理性疼痛指南进展

,陆正齐中山大学附属三院神经病学科,WhichofthefollowingisNOTapprovedforthetreatmentofBPSDindementiapatients?MemantineRivastigmineGalantamineDonepezilRisperidone,WhichofthefollowingsymptomsorbehaviourscanbereducedsignificantlybyMemantineinbehaviourallydisturbedpopulation?AgitationAggressionIrritabilityDelusionsAll,Antipsychoticuseindementiapatientshavebeenassociatedwiththefollowing:A.IncreaseinmortalityB.IncreaseinsuiciderateC.IncreaseincerebrovascularadverseeventsD.A+BE.A+C,BPSD-Definition,Behavioral13:1153-1169.,EFNS指南,痛性多发性神经病(PPN)（包括痛性糖尿病周围神经病变,DPN）一线推荐：加巴喷丁，普瑞巴林和TCAs二线/三线推荐：拉莫三嗪，阿片，SNRI和曲马多疱疹后神经痛(PHN)一线推荐：加巴喷丁，普瑞巴林，局部用利多卡因（局部疼痛用）和TCAs二线/三线推荐：辣椒素，阿片，曲马多和丙戊酸盐三叉神经痛(TN)一线推荐：卡马西平和奥卡西平二线/三线推荐：外科手术中枢性神经病理性疼痛(CP)一线推荐：阿米替林，加巴喷丁和普瑞巴林二线/三线推荐：大麻素类，拉莫三嗪和阿片类,EFNS推荐NeP治疗的一线药物,EFNS推荐普瑞巴林、加巴喷丁作为痛性多发性神经病（PPN）、PHN、CentralPain的一线用药之一卡马西平作为一线药物只被EFNS用于TN,EFNS指南解读,NeP的患者多伴有睡眠障碍、焦虑/抑郁状态，生活质量受到影响；因此评价药物疗效时，除了关注缓解疼痛的效果，还应该关注是否能改善患者睡眠、提高QoL,大量临床研究结果证实：普瑞巴林、加巴喷丁可以提高QoL；改善疼痛相关睡眠障碍,AttalN,etal.EurJNeurol.2006;13(11):1153-69.,IASP专家共识(2007),专家共识的制定方法,2,专家共识的背景与目标,1,3,专家共识的NeP药物治疗推荐,IASP专家共识的解读,4,IASP专家共识（2007）制定的背景,2003年由RobertH.Dworkin等人发表了关于NeP的诊断及治疗的专家共识DworkinRH,etal.Advancesinneuropathicpain:diagnosis,mechanism,andtreatmentrecommendation.ArchNeurol2003;60:1524-34.2003年专家共识发表之后，出现了更多可应用的有效药物，e.g.2004年被FDA批准上市的普瑞巴林（pregabalin）,IASP关于NeP药物治疗的专家共识(2007),Aug，2009,由IASPNeuPSIG以及NeuPcommittee共同主办、赞助基于当时已发表的治疗指南、系统评价、Meta-分析、RCTs本专家共识已被美国疼痛学会，加拿大疼痛学会，芬兰疼痛学会，IASP成员拉丁美洲联合会和墨西哥疼痛学会的认同,IASP专家共识（2007）制定的方法,IASP专家共识（2007）关于神经病理性疼痛药物治疗流程的建议,神经病理性疼痛药物治疗的流程明确神经病理性疼痛（NP）的诊断，评估疼痛的程度；如果诊断不明确，请参考疼痛专家或神经科专家的意见；明确和治疗NP的病因；如果不确定如何选择NP的病因治疗，请参考相应专家的意见；确定其他相关的伴随疾病（如心脏，肾脏，或肝脏疾病，抑郁，步态不稳），NP治疗可能会缓解或加剧上述疾病，或上述疾病可能需要调整剂量或增加额外的治疗监测；向患者解释诊断和治疗计划，确保患者对治疗的期望切合实际。,Step1,明确NP诊断，病因，伴随疾病；评估疼痛；诊治计划的医患沟通,开始NP的病因治疗（如适用）开始使用以下的一种或多种药物对症治疗：一种仲胺类TCA（去甲替林，地昔帕明）或一种SSNRI药物（度洛西汀，文拉法辛）一种钙通道2-配体，加巴喷丁或普瑞巴林对于局部的周围性NP的患者：可单独外用利多卡因或联合其他一线药物治疗对于急性神经病理性疼痛，神经病理性癌痛，或发作性加重的剧烈疼痛的患者，和需要在一线药物滴定到有效剂量期间迅速缓解疼痛的患者，可单独应用阿片类镇痛药或曲马多，或者与其他一种一线药物联合治疗评估患者是否需要非药物治疗（如适合则开始进行此治疗）,Step2,IASP专家共识（2007）关于神经病理性疼痛药物治疗流程的建议,病因治疗应与对症治疗同时开始进行,IASP专家共识（2007）关于神经病理性疼痛药物治疗流程的建议,再次评估疼痛程度和健康相关的生活质量如果疼痛大部分缓解（例如，平均疼痛降低到3/10），并且药物副作用可耐受，继续原治疗在充分的用药尝试时间后，如果疼痛仅部分缓解（例如，平均疼痛仍然4/10）（见表3），增加一种其他的一线药物在充分的用药尝试时间并达到目标剂量后，如果疼痛没有缓解或没有充分缓解（例如，疼痛程度降低30%）（见表3），更换另一种一线药物如果一线药物的单独和联合治疗均失败，考虑第二和第三线药物治疗或将患者推荐至疼痛科专家或多学科疼痛中心,Step3,Step4,适当的时间评估治疗效果,一线药物:2亚基钙通道类：普瑞巴林，加巴喷丁加巴喷丁药代动力学复杂，呈非线性，需要每日三次服药，低剂量开始，缓慢加量普瑞巴林呈线性药代动力学，起始剂量即有效，剂量调整更快，可在12周完成，控制疼痛更为快速,IASPNeuPSIG：2007指南(Neuropathicpainspecialinterestgroup),IASPNeuPSIG：2007指南(Neuropathicpainspecialinterestgroup),其他一线药物:抗抑郁剂：能够双重抑制5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取，包括：TCAs：三环类抗抑郁剂如去甲替林，地昔帕明小剂量开始，夜间给药，缓慢加量优点是成本低，每日一次给药，但抗胆碱能副作用明显，可导致体位性低血压和心脏毒性SSNRIs：选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂如文拉法,辛度洛西汀。据报道抗抑郁制剂与自杀念头有关联，因此应仔细权衡利弊局灶性利多卡因：适用于疼痛局限时,IASP：InternationalAssociationfortheStudyofPain,DworkinRH,OConnorAB,BackonjaM,etal.Pharmacologicmanagementofneuropathicpain:evidence-basedrecommendations.Pain.2007;132:237-251.,二线药物：应用于一线治疗药物效果不好时阿片类止痛剂优点是能够快速止痛，但由于存在众多长期性的风险，如免疫学改变，性腺减退，痛觉过敏和滥用、成瘾等，因此不推荐为一线药物曲马多效果较阿片类差，也存在成瘾性，但风险相对较低,IASPNeuPSIG：2007指南(Neuropathicpainspecialinterestgroup),英国NICE指南(2010)解读,指南制定的背景,神经病理性疼痛是外周或中枢神经系统原发性损害或功能障碍所导致的疼痛神经病理性疼痛患者因对很多药物易产生耐受性，和/或治疗药物相关的不良反应而难以治疗目前缺乏对神经病理性疼痛药物治疗的共识,通过多项研究评估不同药物治疗21种不同的神经病理性疼痛的疗效，从而得出合理治疗推荐归纳104项关于抗抑郁药、抗癫痫药、镇痛药和局麻药的随机、安慰剂对照和头对头对照试验结果研究中主要评估指标：疼痛评分减少30%、疼痛评分减少50%、患者总体改善情况和不良反应,指南制定的方法,普瑞巴林是唯一被批准用于中枢和外周神经病理性疼痛的药物,神经病理性疼痛推荐治疗药物批准的适应症(2010年3月),指南推荐的治疗方案,普瑞巴林阿米替林度洛西汀,如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考虑换药或联合应用其他药物：应用阿米替林未达目标，应换用或联用普瑞巴林,如二线治疗疗效不佳，应考虑：口服曲马多或联合应用二线药物对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因局部治疗,一线治疗推荐,二线治疗推荐,三线治疗推荐,循证医学:指南推荐普瑞巴林,1DubinskyRM,etal.Neurology2004(63)6:959-65.2AttalN,etal.EurJNeurol2006(13)11:1153-69.3NICEclinicalguideline96.DevelopbythecenterclinicalpracticeatNICE2010.4MoulinDE,etal.Pai