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压疮相关知识理论培训,医院护理,2017年8月,1,学习内容：,压疮的最新定义,压疮的最新分期,压疮风险评估及预防,2,压疮的最新定义：,2009，NPUAP&EPUAP,皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进一步研究阐明。,3,摩擦力,剪切力,压疮,压力,压疮发生的主要原因,4,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,5,压疮的最新分期（2007年）,6,压疮可分为期,可疑深部组织损伤期期期期不可分期阶段,7,可疑深部组织损伤,8,护理,及时去除病因(压力或剪切力）做好评估，制定有效防护措施按摩只会加重，避免受压,9,临床表现,特征,皮肤完整且无苍白变化，常在骨隆突处出现局限性红斑区,局部有疼痛、变硬、表面软、与周围的组织相比发热或冰凉,10,护理,为可逆性，及时去除病因做好评估，制定有效防护措施敷料应用：透明膜、水胶体、海绵敷料按摩无效，甚至会加重病情,11,特征,临床表现,疼痛、水泡、破皮或小浅坑,表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层,12,处理,小水泡（直径5mm）：消毒-抽水-水胶体真皮层破损：生理盐水清洗-抹干-水胶体、紫草油纱布,13,特征,临床表现,表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层,不规则的深凹，可有潜行、坏死组织及渗液，基本无痛感,14,处理,彻底清创去除坏死组织减低感染间隔换药：生理盐水清洗-清创-选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术,15,特征,临床表现,全皮层损伤，涉及筋膜，肌肉、骨头,肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液,16,处理,彻底清创去除坏死组织减低感染保护正常的筋膜骨头间隔换药：生理盐水清洗-清创-选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术,17,不可分期阶段,特征,临床表现,失去全层皮肤组织,溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖,18,处理,间隔换药：生理盐水清洗-清创去掉腐痂和痂皮-选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术踝部的焦痂是稳定的可以作为身体自然的屏障，不应移除,19,压疮风险评估,20,压疮危险因素,内在因素,外在因素,营养不良、运动障碍、局部皮温升高、高龄、吸烟、合并心脑血管疾病,压力、剪切力、摩擦力、潮湿、体位受限、手术时间、使用医疗器具,颈托、吸氧管、胃管、气管插管、血氧饱和度夹子、无创面罩、便盆、尿管等,21,压疮高危人群,脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者,22,压疮风险因素评估量表（RAS）的应用,BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表,1、使用风险评估量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。2、与其他量表相比，Braden量表是一种较好的风险预测工具。3、Braden量表不能单独用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。,23,压疮评估三步曲,第一步评估是否属于危险人群第二步对危险人群进行危险因素的评估第三步制定预防压疮的护理措施若已发生压疮者，要进行局部评估,24,压疮预防,25,压疮的预防方法,1、体位安置与变化所有人都应定时变换体位侧卧位时尽量选择30侧卧充分抬高足跟应避免长时间摇高床头超过30、半坐卧位和90侧卧位体位变换的频率应根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定进行体位变化时，避免拖、拉、拽,26,压疮的预防方法,1、体位安置与变化使压力、摩擦力和剪切力减少到最小，同时能维持患者适宜的活动程度限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间(每天坐位少于3次，每次少于1h)指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每1530min减压1530s，每1h需减压60s（腾空臀部）脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注,27,压疮的预防方法,2、支撑面应用支撑面可以有效降低压疮发生率使用支撑面仍需定时进行体位变换在椅子或轮椅上使用减压坐垫医用羊皮垫能有效降低压疮发生率避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫局部减压垫必须放在床垫之上使用荞麦皮床垫或气垫床可有效预防压疮发生,28,减压装置,气垫泡沫垫水床、水垫纤维垫楔形垫凝胶,29,压疮的预防方法,3、皮肤护理皮肤保护可以降低压疮的发生率（敷料）保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮保持皮肤清洁有利于预防压疮对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂除骨隆突受压部位外，还应关注使用医疗器具部位的皮肤禁止对受压部位用力按摩,30,压疮的预防方法,4、营养支持对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养患者可能在疾病的不同阶段需要不同的营养管理方式当患者有营养风险时，应制定合理的个性化营养支持方案。应定期对其进行营养状况的再评估补充适当的营养物质，可促进压疮的愈合,31,压疮的预防方法,5、健康教育让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中,32,预防压疮的误区,气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿局部按摩使