动脉硬化讲稿

下肢动脉硬化闭塞症病人的护理,心血管外科 侯志丹,概念,危险因素病因,临床表现,诊疗方法,护理,下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大中动脉为主，多见于中老年病人。,概念,家族史糖尿病年龄（男性45岁，女性55岁）吸烟肥胖运动少生活不规律过度紧张（工作、生活压力大）饮食不健康,危险因素,病 因 外 因： 吸烟、寒冷、潮湿、外伤、感染 内 因： 自身免疫功能紊乱、性激素及前列腺素失调、遗传因素 吸烟是参与本病发生和发展的重要环节， 戒烟则病情缓解、再度吸烟则病情反复。,临床表现,临床表现 早期动脉局限性狭窄 无明显症状或仅有麻木、发凉、针刺 等异常感觉 皮温稍低 皮肤较苍白 胫后动脉和/或足背动脉搏动减弱,临床表现 间歇性跛行一期：局部缺血期 ：动脉痉挛和狭窄 功能性变化为主 肢端麻木、怕冷、针刺或皮肤蚁走感 活动后间歇性跛行（典型表现） 胫后动脉和/或足背动脉搏动减弱或消失 皮温低于正常 皮肤更苍白、出现皮肤干燥、趾甲增厚变形 足背静脉充盈时间延长,何谓“间歇性跛行”,行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。,临床表现 二期(营养障碍期)：静息痛 屈膝抱足 A.完全闭塞,器质性变化为主 静息痛（夜间尤甚,抬高加重,下垂减轻） 趾（指）甲生长缓慢、增厚变形指端暗红 皮肤干燥变薄、无汗、汗毛脱落 小腿肌肉萎缩，肌肉抽搐（夜间为甚） 患肢胫后动脉和/或足背动脉搏动消失 局部皮温明显降低、颜色苍白或紫绀 足背静脉充盈时间进一步延长,何谓“静息痛”,严重的血管病变，在静息状态下仍有持续性疼痛，称“静息痛”可分为动脉性静息痛、静脉性静息痛、炎症及缺血坏死性静息痛,临床表现三期：坏疽期 动脉完全闭塞，侧肢循环不能代偿 指端发黑、干瘪、坏疽和溃疡形成 皮肤暗红或黑褐色 经久不愈的溃疡 一个或多个足趾坏疽 感染 湿性坏疽 疼痛剧烈，呈持续性，彻夜难眠 典型体位：屈膝抱足而坐或下垂肢体 肢体明显肿胀，伴高热、烦躁等全身中毒症状等,根据坏死范围又分为三级。1级 坏死(坏疽) 局限于足趾或手指。2级 坏死(坏疽) 扩延至足背底，超过趾跖关节(手指超过指掌节)。3级 坏死(坏疽) 扩延到踝关节或小腿(手部至腕关节者)。,辅助检查1. 一般检查： 测定跛行距离及时间 测定皮温 检查远端A.搏动情况 肢体抬高试验（Burger test）,辅助检查2. 特殊检查： 多普勒超声(Doppler ultrasound): 了解血流、通畅情况、阻塞部位和程度等 肢体血流图：了解血流通畅情况 动脉造影(Digital Substract Angiography， DSA）,1.一般疗法 戒烟(stop smoking) 保暖，但不作热疗 防止受冷、受潮 防止外伤 镇痛、镇静剂 患肢锻炼（Buerger Exercise）,（一）非手术治疗,（一）非手术治疗,Buerger运动锻炼：先平卧抬高患肢45，维持12min，然后坐起，两下肢下垂于床边，使足悬空，屈伸足部并作踝部旋转，持续25min,再平卧休息2min。如此重复数次，循序渐进，逐步增加活动次数和力度在病情允许的条件下鼓励患者进行行走锻炼，促进下肢侧支循环建立,2.药物治疗(Drug treatment) 血管扩张剂及血小板聚集抑制药： 凯时（前列腺素E1，PGE1） 受体阻滞剂和受体兴奋剂, 如妥拉唑啉 低分子右旋糖酐 抗生素应用 中医中药,（一）非手术治疗,3.高压氧疗法：增加组织供氧，促进溃 疡愈合4.创面处理： 干性坏疽：消毒后包扎，预防感染 感染创面：湿敷5、功能锻炼：如Buerger 运动,（一）非手术治疗,手术治疗,目 的：增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血所引起的后果。介入治疗 置管溶栓、球囊扩张、支架植入术等微创手术；动脉旁路移植手术动脉内膜剥除术静动脉化手术截肢术骨髓干细胞移植术,血管外科腔内治疗,（1）经皮经腔血管成形术（Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA)经皮血管内支架(Stent)置入术,经皮经腔血管成形术,经皮血管内支架(Stent)置入术,（二）手术疗法 (2) 动脉重建术(Recontruction of artery)： 1）旁路转流术(Bypass surgery) 适用于主干A闭塞，但其近侧和远测仍有 通畅动脉通道者。 2）血栓内膜剥脱术 适用于短段动脉阻塞者。,股腘动脉旁路术,(3) 游离血管蒂大网膜移植术 适用于广泛性动脉闭塞者。 (4) 分期动、静脉转流术 适用于广泛性动脉闭塞，无流出道者。 (5) 截肢术 适用于肢体远端已坏死、界限明确者。,（二）手术疗法,静脉动脉化,（二）手术疗法 腰交感神经节切除术(Sympathectomy)： 适应症：第一、二期病人，痉挛因素 不宜行动脉重建术者 动脉重建术的辅助手术,护理评估,病人年龄、性别、职业,1）一般情况,2）既往史,3）疼痛与运动的关系,4）患肢缺血情况,5）心理状况,吸烟史，吸烟与本病的发生有重要关系，应询问吸烟年龄、量，生活史，感染、外伤史,疼痛性质、程度、持续时间、间歇性跛行？静息痛？有无伴发症状：麻木、发凉、针刺感,患肢皮肤温度、颜色变化、动脉搏动情况（体表动脉搏动位置）、感觉，运动,患者对病情的认知程度，疾病相关知识是否了解,非手术的护理,患者住院期间表现出不同程度的焦虑和对本病知识的缺乏.由于肢体缺血性疾病的病程长，痛苦大，病人往往失去治疗的信心。护理人员对患者要关心照顾，多与患者沟通，讲解所患疾病与其并发症的病因、发病与发展规律，护理人员要多与病人谈心、帮助病人解除顾虑，消除心理压抑，树立战胜疾病的信心。 应摄入低脂低糖食物,少吃胆固醇高的食物.告知患者吸烟的危害，坚持戒烟,心理护理,饮食护理,严格戒烟,非手术的护理,1)体位：下蹲、交叉腿、盘腿、“翘二郎腿”、膝下垫枕、抬高患肢、长时间采用坐位等，均可使患肢血液供应减少，致缺血加重，应尽量避免。大便时，尽量应用坐式冲水马桶。2）适当保暖：应避免过冷过热刺激，过热可增加组织耗氧量，过冷可使动脉痉挛，加重缺血，使疼痛加重。避免足部碰撞，压伤，修剪趾甲时不要损伤甲床、甲沟。一旦发生外伤或有足部真菌感染时应及时治疗，防止病情发展。严重供血不足的患肢禁用热水袋、热垫或热水洗浴，以免增加组织代谢，加重组织缺氧症状。 3）溃疡及坏疽的处理：缺血性溃疡采用清洁换药，换药后将足趾之间塞入薄纱布或棉球，将二趾分开，避免摩擦，减轻疼痛。平时保持局部通风干燥。坏疽已产生，换药时应用刺激性小的药液，动作轻柔，避免刺激，加重疼痛。,4 患肢护理:,非手术的护理,指导患者进行Buerger运动锻炼：先平卧抬高患肢45，维持12min，然后坐起，两下肢下垂于床边，使足悬空，屈伸足部并作踝部旋转，持续25min,再平卧休息2min。如此重复数次，循序渐进，逐步增加活动次数和力度。 评估疼痛的程度，采取有效措施，减轻病人痛苦。如意念分散疗法，转移注意力法，松弛疗法，暗示疗法，催眠疗法等。严重者可采用冬眠、安装止痛泵,应用止痛药物来止疼。但应避免药物成瘾.,5 功能锻炼,6止痛,介入治疗术前护理,介入治疗是一种比较新的治疗方法，护士应与患者及家属多沟通，说明介入治疗的目的、方法、预后、可能发生的并发症及注意事项，并说明介入治疗的安全性、重要性及优越性术前穿刺部位皮肤备皮，范围为大腿内侧1/3至脐下，包括会阴部。术后患者需卧床1224小时，故应训练床上排尿排便。按医嘱准备好术中所需物品及药品如：造影剂，术日晨按医嘱给水化患者输液，一般选择左侧上肢静脉术日晨嘱咐患者排空膀胱或遵医嘱留置导尿管后送导管室。,介入手术有创伤小,术后恢复快,保肢率高,可重复性的特点.,心理护理,术前准备,介入治疗术后护理,协助患者床上平卧1224小时，术侧下肢严格制动68小时，严禁弯曲。加压包扎处按压12小时。观察穿刺点是否有渗血及血肿，若有渗血或绷带松动应给予重新加压包扎。术后24小时接触加压包扎，观察穿刺部位并消毒局部皮肤后用无菌敷料覆盖密切观察生命体征及患肢情况，足趾的颜色、温度、运动、足背、胫后动脉搏动情况，根据医嘱应用抗凝药物.期间要注意有无出血倾向,人工血管转流术前术后护理,同非手术的护理.并做好手术准备. 体位 术后取半卧位，膝关节半屈曲位，下肢抬高30度，循序渐进活动肢体关节，不可伸直过度，以防吻合口裂开。术后7天可下床活动。生命体征的观察 严密观察生命征，尤其血压的变化，严密观察意识变化，密切监护心电变化同时备好各种急救药品和物品。 (3)饮食护理 患者多为老年人，且有高血压，指导其进低脂、低胆固醇、粗纤维及富含维生素、易消化饮食，避免暴饮暴食及刺激性饮料，如烈酒、浓茶、咖啡等.,1术前护理,2术后护理,人工血管转流术前术后护理,人工血管旁路移植术后并发感染是一种严重并发症，术后应用抗生素并监测体温及血象变化，严格无菌操作。注意局部清洁卫生，加强换药，保持敷料的干燥，若术后67天体温持续38.5，白细胞高于正常且切口渗液等，说明人工血管感染迹象，应及时报告医生，给予妥善处理。,3 术肢的观察及护理,4人工血管术后感染预防护理, 密切观察肢端的血运情况，包括足趾的颜色、温度、运动、足背、胫后动脉搏动情况，并详细记录，每小时观察一次。若发现肢端青紫、发凉、动脉搏动消失等应立即报告医生，及时处理。 患肢注意保暖，以防寒冷造成血管痉挛，注意不可将热水袋直接置于患肢，以免增加耗氧量，加重肢体缺血。由于手术创伤及术后使用抗凝药物，应密切观察有无肿胀、疼痛。一旦发现，立即报告医生，及时切开减压。,密切观察肢体有无出血倾向，如切口有无出血或渗血、皮下或粘膜有无出血点及淤斑，观察排泄物的颜色等。,5 使用抗凝药物的观察及护理,健康指导,活动指导,饮食指导,药物指导,自我监测及复查,加强功能锻炼，每天坚持适量的运动量，以不出现肢体疼痛为佳患者多为老年人，应指导其进食低脂、低胆固醇、粗纤维及富含维生素易消化饮食，如新鲜蔬菜、豆类、豆制品、植物油、各种水果等 密切观察有无出血倾向，如切口有无出血或渗血、皮下或粘膜有无出血点及淤斑，观察排泄物的颜色等。 教会患者观察肢体血运情况，足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色及感觉变化，如有异常及时与医生沟通,出院指导,（1）积极治疗原发病