太阳病篇变证

第三节 太阳病变证（1）,宁夏医科大学中医学院 朱西杰,第一章 太阳病辨证论治,概要,本节主要论述太阳病变证治则和辨寒热真假、发热恶寒与无热恶寒的机理及其辨证意义。栀子豉汤证及其类证、麻杏甘石汤证、白虎加人参汤证、葛根芩连汤证的辨证论治。,一、辨证纲要,（一） 辨证治则,【提要】太阳病误治而成变证的治疗原则 【原文】 太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之（16上）,词解, 坏病：因误治而病情恶化，证候错综复杂难以六经证候称其名者。 不中: 不中即不可的意思。 观：指应用四诊的方法诊察病人的脉证。,解析,病程 三日 辨治经过 已发汗 若吐若下若温针 诊断 坏病 治则 观其脉证，知犯何逆，随证治之,太阳病,仍不解,（二）辨寒热真假,【提要】根据病人的喜恶辨寒热的真假。【原文】 病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。(11),词解, 太：通大。广雅疏注：“太亦大 也”。 皮肤：指在外，浅表。 骨髓：指在内，深层,解析,真寒假热-身大热，反欲得衣- 热在皮肤，寒在骨 真热假寒-身大寒，反不欲得衣- 寒在皮肤，热在骨,病人,太阳病误吐损伤脾胃的变证,【原文】 太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二、日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者不喜摩粥，欲食冷食，朝食薯吐，以医吐之所致也，此为小逆。（120）,词解, 过：过错，即误治。 小逆：指误治所引起的比较轻的变证。,解析,当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争 自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度 不恶寒发热-表证已解； 关脉 细-阴液不足 数-脾胃虚阳躁动 一二日误吐 饥而不欲饮食 胃伤不重，尚有食欲 三四日误吐 朝食暮吐-不能腐熟水谷 胃伤较重 欲食冷食-阳虚躁动 不喜糜粥-不能纳食化谷,吐后中阳损伤邪陷中焦,观证,两种情形,太阳病,辨汗后引起胃寒吐逆而见假热之证,【原文】 病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以 发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（122）,词解, 消谷引食：消化谷物而能食，即易 饥而多食的意思。 膈气：膈，即横膈膜。膈气指膈间阳气。 客热：此指假热。,解析,因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆 证 呕吐（清冷）-胃寒气逆 不思饮食-胃中虚冷，纳化不佳 脉：数无力-胃中虚阳躁动-数为客热 因机：胃热亢盛，机能亢奋 证：消谷引食-胃热亢盛 脉：数有力-胃中实热,虚证,实证,脉数,（三）辨虚实,【提要】汗后，虚实两种不同的转归【原文】 发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70）,解析,恶寒甚，不发热 汗后伤阳 阳气大虚，机体失温 治则 - 温阳益气 方药 - 根据三阴证而选 不恶寒但热，必烦、便秘-汗后阴伤 邪从燥化，内结阳明 治疗：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气 方药：调胃承气汤,虚证,实证,脉数,汗下后致阴阳两虚的变证,【原文】 下之后，复发汗，必振寒，脉微细所以然者，以内外俱虚故也（60）,词解, 振寒：战慄恶寒。 内外俱虚：指表里阴阳俱不足。,解析,因机 先攻下-阴亏里虚 后发汗-阳气外耗 脉 微-阳虚推动无力 细-阴虚脉道不充 证 振寒-筋脉失温，身乏自持 恶寒-阳气亏虚，机体不得温煦 治法：温阳和阴 方药：以四逆加人参汤化裁。,内外俱虚,太阳病,重发汗损伤心阳,【原文】 未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此，发汗后，饮水多必喘，以水灌亦喘。（75）,解析,望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故 喜按 闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足 耳窍失养 诊断：耳聋无闻 病因：重发汗，虚故也-虚证耳聋 转机：饮水多必喘 以水灌之亦喘,病人,（四） 辨汗下先后,【提要】 辨表里同病，汗下先后的治法【原文】 本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。 （90）,解析,表证为急为重 先表后里为顺 先里后表为逆 里证为重为急 先里后表为顺 先表后里为逆,表里同病,小便清否辨表里证治,【原文】 傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小者， 知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。（56）,解析（一）,不大便六七日-燥实内结，腑气 不通 头痛-浊热上扰 发热（蒸蒸发热）-里热蒸腾 小便黄赤-热郁于里 诊断：阳明里证,伤寒,解析（二）,不大便六七日（腹无所苦） 肺气不宣 腑气不降 头痛-邪郁太阳经络（头痛连项） 发热（翕翕发热）-邪正相争 小便清-无里热 诊断：病在表，治：宜桂枝汤 转归：头痛者必衄 -邪郁，损伤阳络,伤寒,（五）辨标本缓急,【提要】 辨伤寒误下后表里先后缓急的治法 【原文】 伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者急当救表。救里宜逆汤，救表宜桂枝汤。（91）,词解,下利清谷：清，同圊，入厕之意。下利清谷即泻下不消化的食物。清便自调：指大便恢复正常。,解析,误治：医下之 证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛 身体疼痛-表证未解。 病机：表证不解，真阳大伤 治疗：急当救里（回阳救逆）-四逆汤 药后：清便自调（利止）-里阳已复 身疼痛-表证仍在 病机：里阳已复，表证独在 治疗：急当救表（解肌祛风） 方药：桂枝汤,伤寒,表里同病，先里后表,【原文】 病发热，头痛，脉反沉，若下瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。 （92）,解析,证： 发热头痛-风寒束表 脉反沉-少阴阳虚，表里同病 治法： 与表里双解-不差 现证： 身体疼痛-表证不除 下利清谷-里虚较急 方药： 四逆汤-回阳救逆 当救其里,病人,二、 辨证示例,（一）热证,栀子豉汤类证（一）,【原文】 發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76） 发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（77） 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。（78）,词解, 虚烦：吐下后余热所致的烦躁。虚，非正气虚指无实热结聚。 懊憹：烦闷殊甚，难以名状。 少气：呼吸时感觉气息不足，似不能接续状。 烦热：心中烦闷而热。 胸中窒：胸中塞闷而热。 结痛：结塞不通而伴有疼痛感。,解析,病因： 误汗吐下，正虚邪陷 较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈 较重者 反复颠倒-卧起不安 心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状 重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔 气机不畅 治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦 兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤 兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤,变证,兼证,太阳病,辩证要点, 病因病机：发汗吐下后，无形邪热留扰，热郁胸膈。 主证：尚轻者：虚烦不得眠；剧者：反复颠倒，心中懊侬。 治法：清宣郁热。 方药： 栀子豉汤：梔子、香豉 栀子甘草豉汤(兼少气) 栀子生姜豉汤（兼呕）,医案选录,郑某，胃脘痛。医治之，痛不减，反增大便秘结胸中满闷不舒，懊恼欲吐，辗转难卧，食少神疲，历七八日按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附香砂之属。此本系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈。今迁延多日，酿成夹食致虚，补之固不可，下之亦不宜乃针对心中懊恼、欲呕二症，投以栀子生姜豉汤：生栀子9克，生姜9克，香豉15克。分温作两服，翌日，病家来谢称，服药尽剂后，未发生呕吐，诸证均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少许。（俞长荣伤寒论汇要分析M.福州：福建科学技术出版社，1985：106-107）,栀子豉汤类证（二）,【原文】 伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（79） 伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者栀子干姜汤主之。（80） 凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之（81）,解析,病因：误汗吐下，正虚邪陷 较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈 较重者： 反复颠倒-卧起不安 心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状 重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔 气机不畅 兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤 兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤 兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤 兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干姜汤 禁例：旧微溏者禁之-脾胃（肾）虚寒者不宜,变证,兼证,太阳病,辨证要点（一）,病因病机：无形邪热内扰胸隔，气机郁 滞于腹 79条 主证：心烦，腹满，卧起不安 治法：清热除烦，宽中消满 方药：栀子厚朴汤：栀子，厚朴，枳 实,辩证要点（二）,病因病机：上焦有热，中焦有寒 主证：身热，微烦食少，便塘 腹满痛） 治法：清上温中 方药：栀子干姜汤,80条,医案选录,李某，男，42岁，2001年5月13日就诊。10日前因食不洁海鲜发生严重恶心、呕吐、腹痛、泄泻。经用输液疗法，给服黄连素氟哌酸等治疗5日后，症状明显好转，但大便仍溏泄，且感胃中寒冷隐痛不止。近5日来常感心中烦热不安，胃中寒冷隐痛，大便溏泄，每日34次。舌质淡红，苔白微腻，脉弦细。胸部X线摄片及心电图均属正常，大便常规为白细胞少许。辨证为上热中寒。治宜清上温中。方用栀子干姜汤：生栀子15克，淡干姜10克。每日1剂，以水350毫升，煎取150毫升，去渣，分早、中、晚3次服完，每次饭前30分钟温服50毫升。上方连服3日，患者即感心中烦热去胃中冷痛止，大便也成形。 （顾文忠.栀子干姜汤治验一则J.实用中医药杂志，2002，6（18）：43）,麻黄杏仁甘草石膏汤证,【原文】 发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63） 下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）,词解, 更行：更，再也；行，用也。更行即是再用之 意。 柸：千金翼卷十作“杯”，162条原方后亦作杯。耳杯，为古代饮器，亦称羽觞，椭圆形多为铜制，故名，实容一升。,解析,汗下后，邪热壅肺作喘 病因：汗后伤津 禁治：不可更行桂枝 汤 无桂枝证 证：汗出 里热熏蒸，津液外泄 喘 热邪壅肺，肺气上逆 无大热 热甚于里，表热不甚 治：麻杏甘石汤 清热宣肺平喘,太阳病,辩证要点, 病因病机：邪热壅肺 主证：里热盛，有口渴、苔黄、脉数等 治法：清宣肺热 方药：麻杏石甘汤：麻黄、杏仁、 甘草（炙）、 石膏,医案选录,曹某，女，62岁。形寒潮热，体温38.5C，咳嗽，气急，大便闭结，面色萎黄，舌红苔黄，脉数。诊断:此乃温邪上受，首先犯方:麻杏石甘汤加味以清肺透热达邪:生麻黄1.5g 苦杏仁9g 生石膏12g生甘草3g 大豆卷、空沙参各9g 前胡3g金银花、竹茹9g一诊:咳气促，舌红苔黄，脉滑数，治宗前法，清肺达邪:生麻1.5g 生石膏24g 苦杏仁、冬瓜仁、桑白皮、知母、地骨皮、玄参各9g 生甘草3g 鲜芦根、白茅根各30g 服1剂。三诊:精神好转，气促稍瘥，大便已解，舌色红润苔薄黄，脉滑，改用养阴清肺，上方去麻黄、石膏、甘草，加桑叶、批把叶、浙贝母各9g。四诊:汗出热退，体温36.90C，咳嗽痰多色自不豁，脉数，舌红根苔腻，病象大势已平，清肃肺胃余邪:白茅根30g 苦杏仁、冬瓜仁、桑白皮、浙贝母空沙参、西党参、桑叶、批把叶各9g 服3剂。(王真. 魏长春用伤寒论方治疗肺系疾病经验J. 中医药学刊, 2006,24 (6):994,白虎加人参汤证,【原文】 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26） 白虎加人参汤方知母六两 石膏一斤（碎，绵裹）甘草二两（炙）粳米六合人参三两上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。,解析,大汗出 表邪虽解，津液耗伤 大烦渴 里热灼津 发热不退 里热炽盛 脉： 洪大 热邪内盛，脉道充盈 治：白虎加人参汤 清热益气生津,热盛伤津 转属阳明,太阳病,证,辩证要点, 病因病机：热盛津伤，转属阳明 主证：大烦渴不解，脉洪大，舌苔黄燥 治法：辛寒清热，益气生津 方药：石膏、知母、甘草、粳米、人参,医案选录,由某，男，18岁，学生。1948年夏，病温数日。其父素习中医，屡虽用发汗解表、却壮热不退且增烦渴，口干舌燥，二便秘涩。约之商讨，拟白虎加人参汤。服二剂后，热势不减，诸恙悉剧，遂邀视之，病人精神萎靡、昏睡朦胧，时有吃语，面红汗出，身热灼手(T: 39.6C)午后尤甚。腹胀满闷，大便四日未行。舌质红绛，苔黑燥裂，脉滑数有力。拟清热泻实兼养气阴法。 处方:生石膏200克，知母15克，生地25克，元参25克，党参25克，大黄15克，芒硝15克(另冲)，甘草10克。水煎服。昼夜进二剂，六小时服一次。其父持方踌躇少许，似嫌方药慓悍迅猛未能决断。问曰:“病儿数日未进饮食，已服白虎加人参汤不效，再进大剂寒凉，岂能受之?”李老曰:“前服白虎加人参汤不效，乃因病重药轻，病及胃府，只清经热尚欠一筹。今病体虽见气阴不足之象，乃热烁所致。邪不去则正难安，地道不通则邪热去。,医案选录,弗去，急下救阴之深意内涵其中，何必过虑”。又嘱:“药后腹痛勿惊，泻下燥屎数枚，热必除矣”。 服头煎未见分晓，四小时后继进二煎，果如斯言。病患腹痛肠鸣欲大便，遂下燥屎若干，腹中舒适，热减神安。当日继服两剂，泻下稀水粘液便三、四次。翌日，诸症悉减，黑苔已退，脉来稍缓。惟身重乏力，午后低热。此余热未尽，气阴未复之象，炉烟虽熄，灰中有火，当穷寇勿舍，防死灰复燃。拟竹叶石膏汤善其后。 处方:竹叶 克，生石膏50克，生地25克，寸冬15克，党参15克，生山药20克。水煎服。四剂后，热平纳增，诸恙咸廖。将息调养月余康复。白长川，李小贤；李寿山临证经方实践录中医函授通讯J. 1983,2:24,葛根黄芩黄连汤证,【原文】 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之（34）葛根芩连汤方葛根半斤 甘草二两（炙） 黄芩三两 黄连三两上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸，煮取二升，去滓，分温再服。,解析,桂枝证-桂枝汤，解肌祛风 医反下之-表证误下，是为误治 利不止-表邪内陷，胃肠受伤 脉促-表邪未解，正气抗邪 无汗（补）-表寒犹在，毛窍不开 治（补） -用葛根汤 利不止-理同上 喘息-里热迫肺，肺失清肃 汗出-邪热内盛，迫津外出 治-葛根芩连汤-清热止利兼透,治疗,误下转归,太阳病，见桂枝汤证,辩证要点, 病因病机：邪气内陷肠道，肠腑热邪壅滞 主证：身热、胸脘烦热、口渴、下利臭秽 肛门灼 热感，苔黄、脉数 治法：清热坚阴止利，兼以解表 方药：葛根、黄芩、黄连、炙甘草,医案选录,谭某，男，岁，干部。年7月6日初诊。 病史：发烧 ，多汗，口苦，恶心，头晕身倦，大便塘，尿短赤，舌质红，舌苔黄，脉滑数。曾服清热化湿方2剂，热渐退化验为沙门氏菌属感染胃肠感冒而入院。 今日下午4时身热再潮，有汗，便溏，舌苔灰黑，脉沉数。辨证为阳明湿热未清。治以清热化湿。方用葛根芩连汤加味。 方药:葛根 克 黄芩6克 黄连3克 青蒿6克 地骨皮99克 赤芍9克 炒扁豆9克 姜川朴 克 益元散9克 水煎服。服药5剂而愈。 （吴少怀医案