椎间孔镜技术ppt课件

椎间孔镜技术经皮内窥镜下髓核摘除技术,首都医科大学附属北京同仁医院骨科脊柱专业组周建伟,1,LOREMIPSUMDOLOR,腰背痛已成国际性健康问题Hult估计有多达80的人，在他们一生当中的某一时期受到腰背痛的困扰美国国立健康统计中心（NationalCenterforHealthStatistics）报告，脊柱和腰背部的伤痛被列为45岁以下人群活动受限的最常见原因腰椎间盘突出最为常见，椎间盘切除术也成为全世界做的最多的手术之一。对于可以保守的椎间盘突出病人，锻炼调整，无损为高。对于需要手术的患者，微创处理，微损为妙,2,理想的微创治疗方法既可以根本解决椎间盘突出问题同时不影响脊柱功能结构创伤小、恢复快,经皮内窥镜下髓核摘除技术（椎间孔镜技术）,3,1997年Yeung等研究出第三代脊柱内窥镜YESS系统(YeungEndoscopySpineSystem),4,TESSYS技术创始人ThomasHoogland,随着脊柱内窥镜技术和手术器械的不断改进和发展，以及先进手术设备如激光、射频、手术导航和手术机器人系统的临床应用，使经皮椎间孔镜技术发生了革命性改变。,5,发展,后外侧经皮腰椎间盘盲切经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接的椎间盘减压单纯的包容性腰椎间盘突出从过去只能做椎间盘的切除,内窥镜直视下的直接切除椎间孔入路行椎间盘游离组织块的直接摘除和粘连神经根的松解各种类型的腰椎间盘突出、脱出和游离组织块的直接手术摘除，以及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术经皮的腰椎间融合,6,技术概述,配备有灯光的管子从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环手术创伤小：术后仅缝1针。,7,8,9,入路位置,A:单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例，首选后外侧安全三角区入路。B:远外侧水平入路适用于中央巨大型突出。C:后路或椎板间入路适用游离或钙化型患者,10,适应症,持续或反复发作根性疼痛（腿部疼痛），至少是根性疼痛重于腰痛。经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术；直腿抬高试验阳性；,11,禁忌症,有基础疾患，如心脏病、癫痫等，或其他潜在需要改为静脉麻醉或全身麻醉风险者；患有传染较强的疾病，门诊消毒及隔离条件不够者；有精神疾患、酗酒等不能配合者；有智障及其他不能正常交流者；小孩年龄小于14岁；成人年龄大于80岁；有脊柱不稳需要置入内植物者或其它需要内固定矫形者,12,技术特点,椎间孔镜临床优势通过外侧椎间孔入路途径，手术创伤小。水介质，可对病变部位进行持续灌洗消炎运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状神经分支，解除患者软组织的疼痛,13,椎间孔镜与其他治疗比较,椎间孔镜最大的优势在于它的入路从自然的解剖通路（椎间孔）进入后路椎间盘镜技术（MED），虽然可应用于各类腰椎间盘突出症，但是因其手术入路及手术过程与小切口开放手术方法相同，都需经椎旁肌入路和实施椎板开窗，肌肉韧带和骨质结构切除直视技术,真正的微创,14,具体技术,YESS技术与TESSYS技术Yeung等介绍的经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压Hoogland等设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的TESSYS(TransforaminalEndoscopicSpineSystem)技术,15,YESS技术是在原有腰椎侧后路经皮椎间孔内窥镜的基础上，设计出来的一种硬杆状、组合式、多管道、广角的经皮椎间孔内窥镜系统，同时将手术工作套管末端设计为不同角度斜面，这些设计不但使术者在广角手术视野下经单通道即可完成直视下的椎间盘切除和神经根减压，而且也可在同一广角视野下看见硬膜外间隙、纤维环的内外侧壁和椎间盘内间隙。在具体手术操作技巧上，采用经椎间Kambin安全三角区进入椎间盘，由椎间盘内逐步向外切除椎间盘组织，并在高速磨钻、双极射频和侧孔激光辅助下行椎间孔扩大成形的单通道或双通道技术。YESS手术具有操作比较简单和容易掌握，但也存在适应证相对狭窄，难以摘除脱出和游离的椎间盘组织。,16,Hoogland等针对YESS技术存在的不足，设计了一套不同直径的椎间孔铰刀，通过逐级切除下位椎的部分上关节突前下缘骨质结构，扩大椎间孔，将手术工作导管直接置入椎管，在内窥镜直视下，经硬脊膜前间隙直接下取出脱出或游离腰椎间盘组织。采用该技术不但能处理各种类型的腰椎间盘突出或脱出，而且还能直接取出游离的椎间盘组织，并可同时行腰椎间孔扩大成形。由于TESSYS手术是经扩大后的椎间孔进入椎管，不但手术工作套管比较容易置入，而且不经过范围比较狭小的Kambin三角进入椎间盘内，有效避免和降低了穿刺与置管过程中对出行神经根和背根神经节的损伤。但该技术也存在操作难度较高、学习曲线较长、易损伤椎管内血管、走行神经根和硬膜囊等缺点。,17,YESSVSTESSYS,YESS技术最适合椎间盘源性腰痛的髓核减压和撕裂纤维环成形术TESSYS技术却最适合巨大的椎间盘脱出和游离的椎间盘组织的直接摘除，两种技术之间存在相辅相承的关系。,18,简式技术(EasyTechniqueET技术)是解放军总医院张西峰医师在实践中总结的技术，是学习YESS和TESSYS后在实际中形成的改良YESS技术，兼具两种方法特点的技术优点：快、准、宽。缺陷：变年轻医生学习和掌握需要更长的时间理念是：Margin或者Facetomarginofposteriorligment翻译过来就是“边缘”或者“面对后纵韧带边缘”就是将工作面放在后纵韧带边缘的技术,19,PELD手术风险与并发症,术后椎间隙的感染、神经根的损伤，硬膜囊的撕裂、椎管内的出血，瘢痕粘连(1)纤维环前方穿通是潜在的手术风险，可能导致肠道、血管损伤；(2)PELD手术的另一缺陷是手术操作要在“二维”可视化空间下，或“盲视”状态下进行，所以术者心中必须清楚器械的置入深度和方向，在用铰刀开窗的时候保护好重要解剖结构，脊神经根就可能贴附在椎间盘和纤维环上，可能被刮刀或其他切割系统连椎间盘一起切除；(3)术者必须注意解剖和神经根变异，如神经根分叉，可能就包埋在纤维环脂肪内，附近还连接有分叉神经丛。据文献报道，这些分叉神经丛可能是自主神经，一旦损伤可造成下肢感觉和运动功能的损伤。感觉麻木是经皮椎间孔镜术后最常见的主诉，发生率在5%15%，通常为一过性，原