尿量异常与蛋白尿的鉴别诊断

尿量异常和蛋白尿的鉴别诊断,尿量异常：概述,正常成人：24小时尿量10002000ml ，平均1500ml每日尿量2500ml称为多尿。每日尿量少于400ml或少于17ml/h称为少尿。尿量每日少于100ml或12h完全无尿则称为无尿。,多尿,1、暂时性多尿：如摄入水过多，利尿。2、持续性多尿：常见于A、内分泌代谢障碍：a、垂体性尿崩症：下丘脑垂体病变抗利尿激素（ADH）下降肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量可达5000ml/日以上。,b、糖尿病,血糖浓度的增高原尿是糖浓度很高肾小球没能力将其全部重吸收入血尿液中渗透压增高，水份被渗透吸入糖尿病病人多尿，尿糖增多引起溶质性利尿,C、原发性醛固酮增多症,由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多所致血中高浓度的钠刺激渗透压感受器摄入水分增多多尿,d、高钙血症,甲状旁腺功能亢进症时或多发性骨髓瘤血钙升高损害肾小管重吸收功能减退多尿,B、肾脏疾病,a、肾性尿崩症：是肾远曲小管和集合管存在先天或获得性缺陷，对抗利尿激素反应性降低，水分重吸收减少而出现多尿。其ADH水平往往正常或高于正常。b、肾小管浓缩功能不全：见于慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，肾小球硬化，肾小管酸中毒，药物、化学物品或重金属对肾小管的损害。也可见于急性肾衰多尿期等。,C、精神因素：精神性多尿症,精神性多尿症的四大特点：、起病前多有精神刺激，如亲友病危，考试紧张及大手术等、先有多饮再出现多尿，排大量的低渗尿35L/日，尿比重在1.004左右，正常尿比重1.0051.030、伴有神经衰弱症状，如头痛、头昏失眠，腰酸腿软等、尿量日夜间有波动，如睡眠好或服用镇静药后则药量大减,鉴别诊断,首先区分高渗性或低渗性多尿，可以测尿比重、尿渗透压和血浆渗透压；对渗透性多尿测定空腹血糖，血、尿钠，血、尿尿素等，以确定造成高渗性利尿的溶质种类，根据病史，细致体检以明确病因；对低渗性多尿可通过禁水试验、高渗盐水试验、加压素试验，以明确多尿是肾性、精神性或中枢性的原因；对肾性多尿通过病史、体检以及肾功能、血清钾、血清钙、血尿酸等实验室检查，以进一步确定其病因。,少尿无尿病因及发生机制,肾前性：A、有效血容量减少 a、任何原因的休克 b、出血、严重失水、心衰 c、肾病综合征、肝肾综合征 d、大面积烧伤：由于大量水分渗入组织间隙和浆膜腔，血容量减少，肾血流减少，肾不球滤过率降低所致,少尿无尿病因及发生机制,B、心脏排血功能下降：心功能不全，严重心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定。血压下降所致肾血流减少C、肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，狼疮性肾炎，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞或血栓形成，高血压危象，妊娠期高血压疾病等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰,肾性A、肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化B、肾小管病变：急性间质性肾炎，急性肾小管坏死，肾盂肾炎并紧乳头坏死,肾后性A、各种原因引起的机械性尿路梗阻：结石，血凝块，膀胱进出口或后尿道B、尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴瘤、前列腺肥大C、其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合瘢痕挛缩等,蛋白尿,蛋白尿的概念及意义尿蛋白的检查方法蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题,蛋白尿的概念,正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排泄量150mg/24h，尿蛋白成分包括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶类等，常规的检查方法一般检查不出来（即阴性）。 临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定量检查大于150mg24h时称为蛋白尿。,微量白蛋白尿与大量白蛋白尿,正常尿白蛋白 30mg/24h(150mg/24h)微量白蛋白尿_20-200g/min150-300mg/24h大量白蛋白尿,De Zeeuw,et al. Kidney Int, 2004; 92: s2-6,Primary Composite Endpoint,0,10,15,5,Hazard ratio,0.5,2.0,2.95,4.4,5.25,Baseline Albuminuria (g/d),Baseline Albuminuria (g/d),0,0.5,2.0,2.95,4.4,5.25,ESRD,Hazard ratio,尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现，也是肾脏病进展的危险因素。,尿蛋白的检查方法,尿蛋白定性检查 干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。 尿蛋白定量检查双缩脲比色法、丽春红S法、考马斯亮蓝法、终点法等。 微量白蛋白的检查放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联免疫吸附法（ELISA）等。特殊蛋白检查琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、竞争酶联免疫吸附法（ELISA）、尿蛋白质组学、尿多肽组学等。,尿蛋白定量,准确留取、记录24小时尿量（当日7AM排尿，不要； 次日7AM排尿，要）；将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；24小时尿蛋白定量=尿蛋白浓度（g/L) 尿量（L/24h)可用尿蛋白/尿肌酐比值代替24小时定量。 1g尿蛋白/g尿肌酐，相当于尿蛋白1g/24h。,蛋白尿的分类病理生理意义,功能性蛋白尿：应激性蛋白尿运动性蛋白尿体位性蛋白尿,病理性蛋白尿：肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿特殊类型的蛋白尿,一过性蛋白尿,持续性蛋白尿,蛋白尿的分类来源,功能性蛋白尿 （生理性）肾前性蛋白尿 （溢出性）肾性蛋白尿 （病理性） 肾小球性蛋白尿 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿肾后性蛋白尿 （组织性）,直立性蛋白尿患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再留尿送检。直立时后枕及足部靠墙，腰部垫一个小枕头使其腰部挺直。若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立试验阳性。可能与体位改变后肾小球内血流动力学改变有关，如胡桃夹现象。,非肾性蛋白尿的常见原因,生理性病因：心理上和身体上的应激、高温、发热、 寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫肾前性病因游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶 血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细 胞性白血病肾后性病因尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、 阴道分泌物、人为假性蛋白尿,蛋白尿的发生机制,（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常（三）蛋白质大量溢出（四）肾和尿路排泌增加（五）组织大量破坏,（一）肾小球滤过膜结构和功能异常,1 机械屏障受损 1.1 内皮细胞结构异常 1.2 基底膜结构异常 1.3 足细胞裂隙膜结构异常2 电荷屏障受损3 血流动力学异常4 肾小球系膜损伤,（二）肾小管结构和功能异常,近曲小管在生理状态下几乎100重吸收经肾小球漏出的血浆蛋白。 影响重吸收的因素包括：小管内溶质的浓度、肾小管细胞的功能状态、血液供应等。 肾小管损害时，经肾小球滤过的小分子量蛋白不能被近曲小管充分重吸收，而产生蛋白尿，以小分子蛋白质为主。,系统性疾病,遗传性疾病 胱氨酸贮积症 遗传性果糖不耐症 半乳糖血症 草酸盐血症 Wilsons病,获得性疾病 巴尔干肾病 结节病,先天异常性疾病,Bartters综合征 Fanconi综合征 肾小管性酸中毒 多囊肾,急性肾损伤,急性肾功能衰竭 急性肾小管坏死 移植肾排斥反应,感染,肾盂肾炎 间质性肾炎,药物/毒物,氨基糖甙类 环孢菌素 止痛药 镉、铅、砷、 汞、乙二醇,肾小管性蛋白尿的病因,Waller KV,et al.Clin Chem,1989,35:755,（三）蛋白质大量溢出,溢出性蛋白尿：肾小球和肾小管功能均正常，但由于血浆中含有大量异常蛋白质，致使肾小球滤过液中的蛋白质超过了肾小管的重吸收能力而产生的蛋白尿。多为小分子蛋白尿。,急性溶血性贫血：血红蛋白尿 骨骼肌或心肌损伤：肌红蛋白尿 浆细胞病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）：、2-mG 单核细胞性白血病合并高溶菌酶血症：溶菌酶尿,（四）肾和尿路排泌增加,正常情况下，髓袢升支厚壁段及远曲小管起始部分分泌Tamm-Horsfall（T-H）糖蛋白，是管型的主要基质。在肾小管-间质性炎症及肿瘤时，T-H蛋白会大量进入尿中，形成蛋白尿。另一种常见的分泌性蛋白质是IgA，在一些小管间质性疾病时分泌增加。,分泌性蛋白尿：尿中所含蛋白质是由肾脏组织本身和尿路排泌增加引起的。,（五）组织大量破坏,组织性蛋白尿：指肾脏或其他组织结构破坏后，胞质中各种酶和蛋白质成分从尿中丢失引起的蛋白尿。正常尿中只含有很少量的可溶性组织分解代谢产物，属于小分子量蛋白，在患病时可增多。,肝坏死时尿中可含肝特异性抗原 X线照射可引起尿中糖蛋白增多,蛋白尿的诊断思路,判断是否真有蛋白尿鉴别功能性蛋白尿和病理性蛋白尿分析蛋白尿产生的原因,蛋白尿的诊断程序,定性检查尿常规半定量检查尿蛋白/肌酐比值定量检查24小时尿蛋白定量尿蛋白分子量尿蛋白电泳尿蛋白分析尿白蛋白、尿白蛋白、转铁蛋白、2微球蛋白、1微球蛋白、NAG、视黄醇结合蛋白、溶菌酶、 T-H蛋白、 巨球蛋白、IgG、轻链、轻链等,蛋白比率对尿蛋白来源的评价,少量选择性蛋白尿： 总蛋白：30-300 mg/24h 或者：25-200mg/g 肌酐 尿白蛋白升高,临床意义： 早期糖尿病肾病 早期高血压肾病,不同类型蛋白尿的特点及临床意义（1）,不同类型蛋白尿的特点及临床意义（2）,大量选择性蛋白尿： 总蛋白：300-3000 mg/24h 尿白蛋白、转铁蛋白升高 IgG / 白蛋白 0.03 1-微球蛋白 / 白蛋白 0.03 1-微球蛋白 / 白蛋白 3000 mg/24h，血Alb 0.03 1-微球蛋白 / 白蛋白 0.03 1-微球蛋白 / 白蛋白 0.1,临床意义： 糖尿病肾病后期 肾硬化症 狼疮性肾炎活动期 肾淀粉样变 应激、高热、低温、直立性蛋白尿,不同类型蛋白尿的特点及临床意义（6）,肾小管性蛋白尿： 总蛋白：150-1500 mg/24h 1-微球蛋白升高 1-微球蛋白 / 白蛋白 0.1 NAG升高,临床意义： 间质性肾炎 肾小管中毒性损伤 止痛剂肾病 肾小管性酸中毒 急性肾衰恢复期,不同类型蛋白尿的特点及临床意义（7）,本周氏（Bence Jones）蛋白尿 ： 总蛋白：200-20 000 mg/24h （白蛋白+ IgG + 1-微球蛋白）/ 总蛋白 5.2 2-微球蛋白明显升高,临床意义： 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 慢性淋巴细胞白血病,常见原发性肾小球疾病的临床特征（根据尿蛋白的量、伴发表现、临床特征推测原发疾病）,常见继发性肾小球疾病的临床特征,标本留置时应注意的问题定性检查和定量检查相结合注意多次复查和动态观察不仅要注意尿蛋白的量还要注意尿蛋白的成分重视伴发表现和合并症（血尿、高血压、肾功能不全等）,蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题,尿标本的收集,1.采集尿标本要新鲜、干净（无菌操作）、量足。2.尿标本容器要清洁、干燥、标志清楚。3.事先清洁泌尿生殖器，留