护理计划93907

.护理计划 王成洁（苏卫）基本资料姓名:王军喜 性别:男 年龄:56岁 床号:29住院号:449203 入院时间:2015-10-23入院诊断:右侧气胸主诉：慢性咳嗽、咳痰、喘10余年四史现病史:近2天来患者无诱因下出现胸闷、气喘，活动后加重，伴右侧胸痛持续性钝痛，伴咳嗽、咳痰，痰为中等量白痰，无畏寒发热，无鼻塞、流涕，无咽痛，无心前区压榨样疼痛，无咯血，夜间可平卧，遂到当地医院就诊，查胸部CT示：右侧气胸，双肺致密影，考虑炎性可能。为进一步诊治，来我院问诊，拟“慢性阻塞性肺病急性加重”收入病房。病程中，患者神志清，精神萎，食纳、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史:患者10余年来反复发生咳嗽、咳痰，多于秋冬季天气变化或受凉后出现，曾多次到当地医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺病”，经抗感染、抗炎、解痉、平喘治疗后能好转，后长期自行口服茶新那敏，有进行性加重的活动后气急。家族史:否认有相关家族性遗传病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。五方面饮食:以米饭为主，一日三餐，量可，生病后食欲下降。睡眠:睡眠良好，每日约7-8小时，生病后睡眠质量因疼痛稍有下降排泄:大小便正常，大便每日1次，生病后无影响烟酒嗜好：吸烟指数40包/每年，戒烟一年，否认酗酒史自理情况与保健措施：患者日常生活部分自理，保健意识一般心理社会精神状态：精神良好对疾病认识：缺乏疾病相关知识和保健意识心理状态：情绪乐观开朗，积极配合治疗性格及交往能力：性格外向，交往能力好家庭关系：家庭关系和谐经济状况：参保，经济情况良好体格检查T:36.6P: 82次/次R: 18次/分 BP:120/80mmHg神志清，精神可，步入病房，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及肿大。口唇无紫绀，咽无充血，扁条体不大。气管居中，桶状胸，呼吸稍促，双侧呼吸动度一致，右侧语音震颤减弱，右呼吸音低，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及异常包块，肝、脾肋下及Murphys征阴性，全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音月4次、分。双下肢无水肿。实验室及器械检查白蛋白：38.2g/L 球蛋白：18.7g/L 总蛋白：56.9g/LSpO2:90%胸部CT示：右侧气胸，双肺致密影，考虑炎性可能。2015-10-23气体交换受损：与肺功能下降、胸廓活动受限有关护理目标:患者一周内呼吸困难减轻,血氧饱和度恢复正常护理措施:提供整洁、舒适、安静的环境,减少不良刺激。经常开窗通气,每日2次,每次15-20min,必要时在地面洒水,保持室内温度湿度适宜。 协助患者采取舒适卧位，如半卧位或坐位，以减少机体耗氧量。 遵医嘱给予持续低流量（1-2L/min）、低浓度(25%-29%)吸氧。 遵医嘱使用支气管扩张药，并观察疗效和作用。 指导患者采取有效的呼吸技术，改变浅而快的呼吸为深而慢的有效呼吸。除缩唇呼吸法和膈肌呼吸法外还可进行呼吸肌训练。 嘱咐患者戒烟。护理评价：2015-10-25患者呼吸困难好转血氧饱和度恢复正常。2015-10-24清理呼吸道低效：与痰液粘稠、疼痛有关 护理目标：患者一周内能够掌握正确的咳嗽排痰方法保持呼吸道通畅护理措施：鼓励患者多饮水，每天1500ml-200ml,以稀释痰液，利于排出。 指导患者采取正确有效的咳嗽方法，鼓励患者咳嗽排痰 遵医嘱给予祛痰药物治疗，并观察疗效和作用护理评价：2015-10-28患者掌握正确咳嗽排痰方法，分泌物及时排出。2015-10-23疼痛:与右侧胸腔插管有关护理目标：患者一周内疼痛减轻护理措施：告知患者有关胸腔闭式引流的知识，使之了解置管的重要性并能很好地配合医务人员； 患者咳嗽排痰是轻提引流管，防止摆动导致疼痛； 保持引流管通畅，及时提供医生拔管指征，以尽早拔管； 必要时遵医嘱使用镇静剂或排痰前给予止痛药物。 护理评价：2015-10-28患者疼痛减轻。2015-10-23有感染、管道滑脱的危险:长期安置有创管道有关护理目标：插管局部未发生感染，管道妥善固定护理措施：保持管道的密闭和无菌。使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。 维持引流通畅。闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。 妥善固定。运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 观察记录。观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。 脱管处理。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。 观察拔管指征。48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。 拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。护理评价：2015-10-31患者未发生感染、管道滑脱。2015-10-25营养失调、低于机体需要量:与进食少消耗大有关护理目标：患者住院期间食欲有所增加，总蛋白恢复护理措施：为患者提供高蛋白、高维生素、易消化的食物。 观察患者的进食量，像患者讲解饮食的重要性，鼓励患者少量多餐。 缓解患者焦虑情绪，鼓励进食。 为患者创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。 必要时给予静脉高营养。护理评价：2015-10-31患者住院期间食欲有所增加。2015-10-26舒适度改变：与环境改变、患者置管需绝对卧床有关护理目标：患者适应医院环境护理措施：保持病房坏境整洁，加强生活护理，嘱托家属要协助患者搞好个人卫生。 抬高床头15-30，减少机体耗氧量，减轻呼吸急促的不良症状。 医务人员服务态度良好，言语和蔼，使患者感到亲切并鼓励患者积极主动参与护理活动，加快病情恢复。护理评价：2015-10-28患者不适感减轻，能积极配合治疗。2015-10-26焦虑：与胸闷、胸痛，对疾病的不了解以及病情好转缓慢有关护理目标：患者焦虑情绪缓解。护理措施：护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格，生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人及家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药，减轻症状，增强战胜疾病的信心。 对表现有焦虑的病人，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐下棋等娱乐活动，以分散注意力，减轻焦虑。护理评价：2015-10-31患者兴情较好，无不良情绪。2015-10-26知识缺乏:缺乏疾病相关知识护理目标：患者及家属能了解疾病相关知识护理措施：向患者家属介绍疾病的病因、症状、治疗的一般知识。 避免各种致病因素如吸烟、环境污染、上呼吸道感染等。注意保暖，避免受凉。 向患者