韦志福___特殊部门（重点科室）的医院感染管理

2018/2/5,1,特殊部门（重点科室）的医院感染管理,广西医科大学第一附属医院广西医院感染管理培训基地韦志福,2018/2/5,Dr.HU Bijie,2,医院感染控制质量管理评价标准,组织、管理教育与培训监测、报告与反馈突发医院感染事件的报告与处理医院感染流行爆发的报告与处理医院的消毒与隔离医院一次性用品的管理抗菌药物合理应用的管理特殊部门、重点部位医院感染的控制与预防：ICU、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、新生儿、产房、导管室、急诊室、手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室；重点部位医务人员医院感染的预防与控制医疗废物的管理医院建筑布局、流程与医院感染管理医院感染管理工作的自我评价与持续质量改进名词术语,2018/2/5,Dr.HU Bijie,3,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,特殊部门重症监护病房（ICU）器官移植病房血液病病房血液净化病房新生儿病房感染疾病科手术室产房导管室急诊室消毒供应室（中心）口腔科内镜室临床实验室,重点部位下呼吸道感染血流感染泌尿道感染手术部位感染胃肠道感染,2018/2/5,Dr.HU Bijie,4,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,重症监护病房（ICU）【评价标准】1、布局与流程合理。2、要具有多重耐药感染病人的筛检机制和多重耐药菌感染或定植的隔离制度。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,5,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,重症监护病房（ICU）【评价内容】1、有针对ICU获得性感染制订明确的NI控制制度。2、ICU床位空间要合理，每床使用面积不少于9.5m2。3、配备具有空气净化装置的通风设备，至少要有良好的自然通风条件。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,6,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,重症监护病房（ICU）【评价内容】4、开展对各种留置管路插管时间的监测，尤其是外周和中心插管。外周插管时间不得超过72小时，监测结果必须向临床医师反馈。要监测与血流感染相关的所有插管。5、对多重耐药菌如MRSA、泛耐药的鲍曼不动杆菌，或特殊病原体感染，应有严格的消毒隔离措施。6、限制病人随便走动，严格探视制度，限制探视人数。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,7,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,器官移植病房【评价标准】1、对接受器官移植的病人实行保护性隔离措施。2、手术前与手术后的病人应分别安置。3、感染病人和非感染病人之间实施有效的隔离措施。4、应用封闭方法和空气过滤器提供环境洁净的房间。5、进入器官移植后病房工作的医务人员，必须预先经过专门NI管理知识与技能的培训，并考核合格。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,8,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,器官移植病房【评价内容】1、病房的设置达到对接受器官移植的病人实行保护性隔离的要求。2、手术前与手术后的病人应分别安置于不同的病房。3、有肺部感染、MRSA等耐药细菌感染的病人，应安排在独立的病房。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,9,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,器官移植病房【评价内容】4、主要生命器官移植的病人，手术后早期应安置于ICU。5、移植后病房的空气质量应定期监测，进入病人的房间应经过过度间（进入房间前应为由很多门阻隔的走廊，防止空气流通）。器官移植病房设置高效空气过滤系统。6、病人出院后应对病床单元和病房进行清洁、消毒。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,10,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,器官移植病房【评价内容】7、病区、病房内应设置速干手消毒液；医务人员遵循手卫生指南。8、进入器官移植后病房工作的医务人员必须预先经过专门NI管理知识与技能的培训，并考核合格；病房内应配备标准预防用品，医务人员按要求正确穿戴。9、有健全的病人教育与探视者管理制度。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,11,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,血液病病房【评价标准】1、针对血液系统疾病病人NI的特点，制定了相应的NI管理制度并落实。2、针对血液系统疾病病人特点，采取相应的感染控制措施。3、血液病房工作人员掌握预防血液系统疾病NI的知识与技能。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,12,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,血液病病房【评价内容】1、NI控制与管理达到一般病房要求。2、制定并实施中性粒细胞减少和缺乏病人的接触隔离措施。对中性粒细胞缺乏（少于100/mm3）病人一定采取保护性隔离措施。3、进行骨髓移植的血液病房必须按要求为正压病房，并制定和实施具体的标准。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,13,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,血液净化病房【评价标准】血液净化病房的医院感染管理应包括NI监测、控制与管理。血液透析器复用符合卫生部血液透析器复用操作规范的要求。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,14,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,血液净化病房【评价内容】1、有针对血液净化病房特点的NI管理制度，并有具体的落实措施。2、布局合理，分区明确。3、达到一般病房NI管理的要求，同时能按照要求开展医务人员的安全防护。4、一次性医疗用品的管理符合要求。一次性透析器不得复用，可复用的血液透析器符合卫生部血液透析器复用操作规范的要求。5、透析液的监测符合要求。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,15,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,新生儿病房【评价标准】制定预防与控制新生儿医院感染的管理制度并落实。针对新生NI特点，采取相应的控制措施。新生儿病房工作人员掌握预防新生儿NI的知识与技能。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,16,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,新生儿病房【评价内容】新生儿病房应相对独立，布局合理。并有针对新生儿NI特点的相关制度与措施。新生儿病区设置新生儿病房、新生儿重症监护室（区）、隔离新生儿室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。新生儿病房入口处设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手和更衣。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,17,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,新生儿病房【评价内容】每张床位面积不少于3M2，床间距不少于1米。新生儿监护室（区）面积不少于一般新生儿床位的2倍。新生儿用品应严格一次性使用。严格执行清洁、消毒、隔离制度和无菌操作，手卫生符合要求。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,18,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,新生儿病房【评价内容】对高危新生儿应采取额外保护性隔离措施。具有可用的隔离病房以隔离传染病或疑似传染病的新生儿，以及耐药菌感染的新生儿。做好新生儿床单位的日常和终末消毒。开展新生儿病房的NI监测。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,19,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,感染疾病科【评价标准】符合传染病医院（病区）建筑设计规范。在达到普通病房的NI管理要求的基础上，达到传染病管理的特殊要求。针对额外预防的病人具有特殊的病区要求。严格执行消毒隔离制度。进入隔离病房入口处及时提供“标准预防”用品。医疗废物管理符合医疗废物管理条例及其相关配套文件的要求。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,20,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,感染疾病科【评价内容】病房设置达到传染病隔离治疗的要求，传染病区与其他病区有一定的空间间隔或绿化带分隔。综合医院的感染疾病科应有独立的建筑病房，设有分别供医务人员和病人使用的单独通道和出入口。针对额外预防的病人具有特殊的要求，例如单间隔离、限制病人活动、单人间的负压病房、专门的病人设备及医务人员免疫接种。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,21,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,感染疾病科【评价内容】不同传染病人分开病室安置；未知传染病病人入住单间。病房通风良好；布局合理，针对额外预防的病人要有特殊的病区，各区之间标识明确，有实际的隔离屏障；如有负压病房应能正常使用。实行标准预防措施，正确使用个人防护用品。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,22,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,感染疾病科【评价内容】医务人员遵守手卫生指南；病区、病房内应设置速干手消毒液。针对传染病传播途径，采取相应的隔离措施。医疗废物的处理符合有关文件要求。严格执行医疗废物管理制度，病人产生的医疗废物需使用双层密闭的黄色医疗废物专用包装袋密封。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,23,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,手术室【评价标准】建筑布局、人流、物流符合要求。有NI管理制度及具体的落实措施。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,24,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,手术室【评价内容】布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分区清楚，标志明确。有针对手术室特点的消毒隔离制度及落实的具体措施；有特殊感染病人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后手术间的消毒措施。手卫生设施及医务人员的手卫生达到“手卫生指南”中外科手卫生设施与外科手消毒的要求。麻醉用品符合消毒或灭菌要求。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,25,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,手术室【评价内容】手术用品的消毒与灭菌符合要求，并有监测、监督、检查及整改措施与记录。一次性使用物品的使用与管理规范。医疗废物的处置规范。医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。有手术室人员管理规定，并具体落实。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,26,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,手术室（腔镜清洗消毒）是否根据规范制定了规章制度清洗消毒室通风良好，清洗消毒设备齐全（如流动水槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器及其他必备的耗材等）消毒人员须接受内镜清洗消毒方面的知识培训，配备有必须的防护用品，如工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等,2018/2/5,Dr.HU Bijie,27,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,手术室（腔镜清洗消毒）清洗、灭菌流程、方法正确（水洗-酶洗-清洗）；其中加酶清洗，每例更换；可拆卸部分须拆开清洗，并用超声清洗器清洗510分钟；灭菌剂选择合理、浓度适当、在有效期内；自动清洗消毒器械须具有卫生许可批件，使用前须对内镜进行初步清洗。内镜及附件数量与诊疗人数相适应,2018/2/5,Dr.HU Bijie,28,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,手术室（腔镜清洗消毒）定期进行灭菌效果的监测，灭菌内镜每月监测，台式灭菌器每次使用应进行工艺监测及化学监测，监测不合格须及时整改。清洗槽应每天终末清洗消毒，灭菌槽(桶)更换消毒剂时应清洗消毒；灭菌后的内镜及附件按无菌物品要求储存,2018/2/5,Dr.HU Bijie,29,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,产房【评价标准】针对产房NI特点，制定了管理制度并有落实措施。产房工作人员必须掌握预防产房NI的知识与技能。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,30,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,产房【评价内容】产房周围环境应清洁，无污染源，与母婴室和新生儿病房毗邻，相对独立；有切合实际的NI管理制度与控制措施。布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限制区，区域之间标志明显；限制区内设正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区设刷手间、待产室和隔离待产室、器械室、办公室；非限制区设更衣室、产妇接收区、污物处置室、卫生间和车辆转接处等。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,31,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,产房【评价内容】制定合理的消毒、隔离与灭菌原则，配备合适的手卫生设施如流动水，医务人员的洗手与手消毒符合要求。产房地表、墙面光滑无裂隙，有良好排水系统，便于清洁与消毒。严格实施标准预防，对传染病、疑似传染病产妇、急产妇待产、分娩、产后过程中增加额外预防措施（如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等）。做好医疗废物的管理，传染病、疑似传染病、急产妇的胎盘应当按医疗废物处置。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,32,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,导管室【评价标准】针对介入性导管相关感染的特点，制定了管理制度并落实。针对介入性导管相关感染的特点，采取相应的控制措施。导管室工作人员掌握预防导管相关感染的知识与技能。一次性使用导管不得重复使用。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,33,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,导管室【评价内容】建筑布局、人流、物流达到手术室要求；有针对介入性导管相关感染的特点相关制度，并有具体的落实措施。一次性无菌医疗用品管理达到要求，一次性使用导管不得重复使用。根据产品说明可以重复使用的导管，应该按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求；使用登记记录齐全。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,34,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,急诊室【评价标准】针对急诊室的特点制定了相应的NI管理制度，并有具体的落实措施。急诊室工作人员掌握预防急诊室NI的知识与技能。针对接诊病人特点采取标准预防及按传播途径的补充隔离措施。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,35,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,急诊室【评价内容】布局合理，儿科急诊、传染病（含肠道）急诊、呼吸发热急诊应与一般急诊分开，自成体系。有发热呼吸道症状病人及其他特殊病人的就诊流程、场地与预案，有预检预诊室、隔离留观室。依法报告传染病。留观床位间距至少1米。儿童和成人输液场地分开。有针对急诊室特点的NI管理制度和控制措施。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,36,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,急诊室【评价内容】建立预检预诊制度，并做好登记。发现传染病或疑似传染病患者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。肠道急诊应设立单独厕所。确诊的传染病病人应当及时转出。急诊科医务人员采取标准预防，有针对传染病传播途径的隔离措施；备有一定数量的个人防护设施。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,37,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,急诊室【评价内容】有群发性原因不明的发热伴呼吸道症状病人、腹泻病人、皮疹病人、黄疸病人的报告制度及隔离措施。通风良好。有日常清洁、消毒制度，各诊室有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液等污染时及时消毒处理。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,38,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,消毒供应室（中心）【评价标准】建筑布局、流程符合要求。有消毒制度及落实措施。有消毒、灭菌设施及消毒、灭菌效果的监测。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,39,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,消毒供应室（中心）【评价内容】有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度，并有具体的落实措施。布局合理，分区明确；路线及人流、物流正确，并有明确的洁净区。有符合医院诊疗需要所必备的消毒灭菌设备。有清洗、消毒所有设备的能力。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,40,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,消毒供应室（中心）【评价内容】有合格的消毒灭菌监测及记录，发现问题有记录，有整改措施。一次性使用物品的使用与管理规范。有明确的质量管理和监测措施，能体现持续质量改进。有医务人员防护制度及合适、合格的防护用品，有锐器伤登记、报告与处理流程。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,41,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,口腔科【评价标准】符合卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（以下简称“规范”）的要求。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,42,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,口腔科【评价内容】有针对口腔科特点的医院感染预防与控制制度，包括手卫生及消毒隔离制度和采取标准预防的原则；手卫生设施符合要求。布局合理，分区明确，有专用清洗、消毒室（区）。医务人员有医院感染预防与控制知识，能按照要求落实手卫生和相应的自身防护措施，防护用品的种类和数量符合要求。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,43,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,口腔科【评价内容】口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序；诊疗器械清洗及时，消毒或者灭菌达到“规范”规定的要求。消毒或者灭菌及其效果的监测符合要求并有记录；有存在问题的改进措施。有控制口腔拍片过程中交叉感染的措施。医疗废物的处置符合规范。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,44,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,口腔科制定口腔诊疗器械消毒的管理制度；布局合理，口腔诊疗区域、口腔诊疗器械清洗区域、消毒区域分开洗手设施：开关采用脚踏式、肘式或感应式。肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院用液体皂。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌；,2018/2/5,Dr.HU Bijie,45,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,口腔科接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒；器械清洗、消毒、灭菌流程方法正确，消毒/灭菌剂选择合理、浓度适当、在有效期内；采用包装方式进行压力蒸汽灭菌或者环氧乙烷灭菌的，应当进行工艺监测、化学监测和生物监测；采用裸露方式进行压力蒸汽灭菌的，应当对每次灭菌进行工艺监测、化学监测，按要求定期进行生物学监测。使用中的化学消毒剂应当定期进行微生物污染监测。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,46,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,口腔科不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。接触不同病人间应洗手或手消毒从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员，应当掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等方面的知识口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照有关法规、规章的规定进行处理。医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,47,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,内镜室是否根据规范制定了规章制度分设单独的诊疗室（含诊疗床、吸引器、治疗车）和清洗消毒室；上、下消化道内镜的诊疗应分室或分时间段进行清洗消毒室通风良好, 清洗消毒设备齐全（如流动水槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器及其他必备的耗材等）消毒人员须接受内镜清洗消毒方面的知识培训，配备有必须的防护用品、如工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等定期进行消毒/灭菌效果的监测,2018/2/5,Dr.HU Bijie,48,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,内镜室清洗、消毒灭菌流程、方法正确(水洗-酶洗-清洗）；其中加酶清洗 ，每例更换；消毒/灭菌剂选择合理、浓度适当、在有效期内；自动清洗消毒器械须具有卫生许可批件；使用前须对内镜进行初步清洗 ；内镜及附件数量与接诊人数相适应（如胃镜每镜不得超过3人/小时）清洗槽应每天终末清洗消毒，消毒槽(桶)更换消毒剂时应清洗消毒；胃镜、肠镜及附件的储存专用柜，专用柜定期清洁、消毒；,2018/2/5,Dr.HU Bijie,49,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,内镜室【评价标准】符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）的要求。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,50,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,内镜室【评价内容】有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规章制度，有具体的落实措施。医务人员参加医院感染知识与技能的培训，并掌握正确的控制医院感染措施，有合格的自我防护用品，并能正确使用。布局合理、分区明确，有专用清洗、消毒间；内镜的灭菌及灭菌间的管理应符合要求。,2018/2/5,Dr.HU Bijie,51,特殊部门、重点部位NI的控制与预防,内镜室【评价内容】内镜及其配件的数量能满足病人诊疗工作的需要。配备合适的清洗、消毒与灭菌设备。不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）的要求。有消毒灭菌及其效果的监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。,2018