高危ACS患者抗栓治疗

高危ACS患者抗栓治疗,ACS病理生理基础,抗栓药物-抗血小板,冠状动脉粥样硬化斑块破裂/侵蚀，继而血栓形成，是ACS的病理生理基础；血小板粘附、活化、聚集在动脉血栓形成中起关键作用；抗血小板药物是ACS药物治疗的基础。,抗栓药物-抗凝药物,STEMI开通并维持IRA的畅通；预防心室内血栓形成及脑栓塞；预防PCI相关并发症（导管内血栓、远端血管栓塞、慢血流/无复流、缺血性卒中、急性血管闭塞、急性支架内血栓等）；预防深静脉血栓形成及肺栓塞。NSTEACS维持罪犯血管的畅通(尽管很少完全闭塞)；预防PCI相关并发症；预防卧床相关并发症。,血小板活化途径抗血小板药物作用部位,血栓形成机制（血小板-凝血酶-凝血系统）,ACS急性期抗栓-目前标准处理策略,STEMI：早期再灌注（PCIwithstenting/fibrinolyticrescuePCI）围术期抗栓：DAPT（ASA+P2Y12）+parenteralanticoagulant（比伐卢定，普通肝素，低分子肝素）GPb/a受体拮抗剂NSTE-ACS：DAPT+parenteralanticoagulant缺血风险中高危患者，早期行侵入性治疗（发病2-72h），术后停用parenteralanticoagulant；因其他原因，侵入性治疗延迟者，术前可予parenteralanticoagulant预防缺血事件发生。,ACS长期二级预防-目前标准处理策略,STEMI与NSTEACS相似DAPTaloneforupto1year,ACS-危险分层,临床特点高龄、糖尿病、慢性肾脏病、临床表现（HR、BP、持续/反复缺血、心衰、休克、血流动力学不稳定）心电图ST段偏移(导联数/幅度)、Wellens综合征、d-winter综合征、心律失常标志物hs-cTn、hsCRP、BNP危险评分GRACE、TIMI；CRUSADE、ACUITY,高龄,年龄是冠状动脉病变（每10年RR1.84）和缺血性脑卒中（RR2.46）的独立预测因素；年龄同时也是出血性脑卒中（RR1.59）以及严重出血(RR2.15)的重要预测因素。60%ACS相关的死亡，发生于该年龄组，随着老龄化加重，将日趋严重。,Figure5.In-hospitaland30-daydeathratesaccordingtoagegroupsintrial(VIGOUR)andcommunity(GRACE)populations.,KarenP.Alexanderetal.Circulation.2007;115:2549-2569,CopyrightAmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.,CumulativeKaplanMeierestimatesofkeystudyendpointsduringthe30-monthfollow-upperiodbyagecategories.,MatthewT.Roeetal.Circulation.2013;128:823-833,EstimatedeventratesoftheprimaryefficacyendpointandthekeybleedingendpointofThrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)majorbleedingunrelatedtocoronaryarterybypassgraftingat24monthsbyage.,高龄ACS-缺血风险基础,高龄患者纤维蛋白原、凝血因子和凝血因子等水平均显著升高，形成易栓基础；往往合并多种合并症（糖尿病、肾脏病、房颤等），缺血风险高危。,高龄ACS-出血风险基础,高龄-出血风险基础,高龄,高龄ACS-resultsfromtheCRUSADEInitiative,5557例90岁以上NSTEACS提高依从性，接受GDMT，可降低院内死亡率,RelationshipBetweenIn-HospitalMortalityAcrossEachAgeGroupWithIncreasingAdherencetoRecommendedTherapies,Characteristics,Management,andOutcomesof5,557PatientsAge90YearsWithAcuteCoronarySyndromes。JAmCollCardiol2007;49:17901797,高龄ACS-指南推荐,高龄ACS-指南推荐,高龄ACS抗血小板-阿司匹林,ACS患者，无论采取何种治疗策略，阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂治疗12个月是抗血小板治疗的标准方案。如无禁忌，老年ACS患者应长期服用小剂量阿司匹林。,WebFigure1,高龄患者，阿司匹林引起的出血风险是非高龄患者的23倍,Lancet2009;373:184960,RateofUpperGastrointestinalComplications/1000Person-Yr,Estimatedratesofuppergastrointestinalcomplications(UGIC)inmen(top)andwomen(bottom)accordingtoage,presenceorabsenceofahistoryofsuchcomplications,andregulartreatmentwithlowdoseaspirin.ModifiedfromPatronoetal.,NEnglJMed2005,无论性别，75岁以上患者上消化道出血风险显著增加，尤其既往有胃肠道疾病者；长期服用非甾体抗炎药物也是重要影响因素。,高龄ACS抗血小板-氯吡格雷,CURE研究中65岁以上亚组分析显示，阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗至少12月能明显减少心肌梗死、心原性死亡、脑卒中等终点事件。,NEnglJMed2001;345:494-502,高龄ACS抗血小板-氯吡格雷,入选STEMI患者的COMMIT研究，接受溶栓及口服阿司匹林的患者，联合应用氯吡格雷75mg/d，4周后净获益明显增加，70岁以上亚组人群获益类似,Lancet2005;366:160721,CLARITY-TIMI28研究，75岁以下STEMI接受溶栓及口服阿司匹林的患者，联合应用氯吡格雷300mg负荷量，继以75mg/d，增加IRA开通率，减少缺血事件发生。(未纳入75岁以上患者),高龄ACS抗血小板-普拉格雷,TRITON-TIMI38研究，中高危ACS行PCI的患者，接受普拉格雷（60mg负荷继以10mg/d维持）或氯吡格雷（300mg负荷继以75mg/d维持），75岁以上患者普拉格雷治疗无净获益（HR0.99，95%CI0.81-1.21,P=0.92）；体重60kg以下患者无净获益（HR1.03，95%CI0.69-1.53，P=0.89）；既往有卒中/TIA病史者，普拉格雷组死亡率增加（HR1.54;95%CI,1.02to2.32;P=0.04）。,NEnglJMed2007;357:2001-15,高龄ACS抗血小板-普拉格雷,TRILOGYACS研究，NSTEACS行药物治疗的患者，接受普拉格雷（30mg负荷继以75岁以下10mg/d或75岁以上5mg/d维持）或氯吡格雷（300mg负荷继以75mg/d维持），结果显示：75岁以上患者5mg/d普拉格雷治疗较氯吡格雷组无净获益（HR0.99，95%CI0.81-1.21,P=0.92）；出血风险相当。,NEnglJMed2007;357:2001-15,高龄ACS抗血小板-替格瑞洛,PLATO研究显示，接受阿司匹林治疗的ACS患者中，替格瑞洛组（180mg负荷、90mg每日2次口服维持）较氯吡格雷组缺血事件及全因死亡率降低。随年龄增加，相关严重出血事件的发生率无明显增加。我国进行的大禹研究证实，中国人群中替格瑞洛治疗的严重出血发生率较低。随访2年出血事件发生率仅为2.3%，甚至低于PLATO研究中替格瑞洛组患者随访1年时大出血的发生率（7.9%），也低于其他的亚洲人群（10.0%）和东亚人群（8.0%）.,高龄ACS-P2Y12受体拮抗剂原则,高龄ACS-UFH/LMWHs,SYNERGY研究显示，75岁以上患者出血事件发生率在LMWHs组随增龄而增加。STEMI患者的两项研究（ASSENT-3and-3PLUS）发现，75岁以上女患，LMWHs组颅内出血发生率较UFH组更高（5.5%vs0.5%）。如果根据年龄和肾功能情况调整LMWHs剂量，则LMWHs较UFH的获益增加，且出血风险无差异.,高龄ACS-磺达肝癸钠,OASIS-5研究入选了20078例NSTEACS患者，磺达肝癸钠2.5mg/d与依诺肝素1mg/kg比较，两组缺血事件发生率相似，出血事件发生率:65岁以上患者分别为4.1%和8.0%，65岁以下患者分别为1.5%和2.5%。,NEnglJMed,2006,354:1464-1476,高龄ACS-比伐芦定,HORIZONS-AMI、EUROMAX等系列研究表明，与UFH联合糖蛋白b/a受体拮抗剂相比：比伐芦定缺血事件发生率相似，但显著降低接受PCI的STEMI患者的大出血风险，且带来长期获益。我国BRIGHT研究显示与UFH或UFH联合替罗非班相比，在急性心肌梗死直接PCI围术期应用比伐芦定可降低出血风险。,NEnglJMed,2008,358:2218-2230Lancet,2009,374:1149-1159JAMA,2015,313:1336-1346,糖尿病,20-30%NSTEACS合并DM，未诊断的DM或IGT占相似的比例。DM患者75%死于CAD。,AmHeartJ2013;165:918925,e912Lancet2002;359:21402144,ACS合并DM预后差,Diabetesandmortalityfollowingacutecoronarysyndromes.JAMA2007;298:765775,ACS合并DM-指南推荐,DiabeticSubgroup,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0,30,60,90,180,270,360,450,HR0.70P0.001,Days,Endpoint(%),CVDeath/MI/Stroke,TIMIMajorNonCABGBleeds,NNT=46,N=3146,17.0,12.2,Prasugrel,Clopidogrel,Prasugrel,Clopidogrel,2.6,2.5,HR1.06P=0.81,NEnglJMed2007;357:2001-15Circulation2008;118:16261636,ACS合并DM-替格瑞洛,PLATO研究发现，ACS患者无论是否合并糖尿病及血糖控制情况如何，替格瑞洛相比氯吡格雷，减少缺血事件发生，且不增加大出血风险。,EurHeartJ2010;31:30063016,ACS合并CKD,合并CKD的ACS患者预后不良，死亡率和出血风险增加；合并CKD的ACS患者较少的接受有效的循证医学治疗，包括药物治疗；且CKD患者很少被纳入有关ACS药物治疗的随机对照临床试验中；多合并高龄、心衰、周围血管疾病等。,Figure1.PrevalenceofCKDandstages3a,3b,4,and5(nodialysis)anddialysispresentingwithSTEMIandNSTEMI.The“noCKD”categoryislimitedbylackofinformationonalbuminuria.,CarolineS.Foxetal.Circulation.2010;121:357-365,CopyrightAmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.,数据来自：美国国家心血管资料注册系统ACS治疗和干预结果网络（NCDR-ACTION）,ACS合并CKD-指南推荐,CKD-指南推荐,ACS合并CKD-阿司匹林,一项纳入287项随机试验共135000例患者（包括透析患者2704例）的Meta分析显示，抗血小板治疗可使透析患者的严重血管事件风险（非致命性心梗、非致命性卒中或血管性死亡）降低41%，颅内出血并未明显增加（2%vs2.3%）。,BMJ.2002;324:7186AmJKidneyDis.2005;45:473484AmJKidneyDis.2007;50:602611,UK-HARP-I及DOPPS研究尽管未纳入ACS患者，但二者均发现阿司匹林并未增加透析患者的出血风险，进一步支持阿司匹林在CKD中的安全性。总的来看，现有的数据认为，阿司匹林在合并CKD的ACS患者中安全有效。,ACS合并CKD-P2Y12受体拮抗剂,CURE、CREDO和CLARITY-TIMI28等研究发现，随着肾功能的下降，氯吡格雷的有效性呈现出下降的趋势。TRITONTIMI38试验发现，与氯吡格雷相比，普拉格雷使CrCl60mL/min和CrCl60mL/min患者的血栓事件风险分别降低20%和14%。PLATO研究中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛组中CrCl60mL/min和CrCl60mL/min患者主要复合终点的危害比（HR）分别为0.90和0.77；两组不同肾功能患者大出血事件无明显差别，HR分别为1.08和1.07。普拉格雷的有效性高于氯吡格雷，替格瑞洛的安全性和有效性均高于氯吡格雷。,ACS合并CKD-GPb/a受体拮抗剂,ACS合并CKD-非口服抗凝药,2015,ACS合并CKD-,房颤,ACS患者房颤发病率10-21%，与年龄、梗死程度正相关；加重缺血，诱发心衰，血栓栓塞；房颤是ACS患者住院病死率、30d病死率和1年病死率增加的独立预测指标；相比院前已有房颤的患者,住院期间新发生房颤提示预后更差。,ACS合并AF-抗栓推荐,房颤-NSTEACS长期OAC患者PCI,StrategiestoreducebleedingriskrelatedtoPCIinpatientsonOAC,Anearlyinvasivestrategy(within24h)shouldbepreferredamongpatientswithmoderate-to-high-riskNSTE-ACSinordertoexpeditetreatmentallocation(medicalvs.PCIvs.CABG)andtodeterminetheoptimalantithromboticregimen(ClassIIa,levelofevidenceC),房颤-STEMI长期OAC患者PCI,ACS合并AF-长期抗栓策略,ACS合并AF-抗栓推荐,ACS合并HF/CS,优化药物治疗；必要时器械辅助；早期血运重建治疗；血流动力学不稳定/休克、呕吐、STEMI直接PCI、气管插管、镇静等情况时，可考虑应用静脉抗血小板药物：坎格瑞洛、GPb/a受体拮抗剂。,STEMI并发症-急性心包炎,抗凝治疗增加STEMI早期出血性心包炎风险；因肝素化及溶栓治疗时发生率并不高，出现心包摩擦音并非抗凝的绝对禁忌；彩超发现心包积液建议停用抗凝药；对有应用抗凝治疗强指征者（如:PCI治疗时），应严密监测出凝血时间，并警惕心包填塞征象。,ACS合并血小板减少,ACS合并贫血,ACS住院患者贫血很常见，发生率（6.4-45%）；ACS合并贫血增加死亡率，再发心梗及大出血发生率；查明贫血病因，尤其警惕隐匿性出血；谨慎考虑CAG及血运重建相关操作，避免进一步失血；慎重权衡出血及缺血风险，优选半衰期短或可逆性抗栓药物。,ACS危险分层-riskscore,大部分ACS患者合并多种危险因素；所以危险评分，更为简便，常用的GRACE、TIMI评分危险分层，有利于评估预后并指导治疗策略，但更多用于指导侵入性治疗，其对抗栓及其他药物治疗的个体化指导意义，有待于进一步研究；CRUSADE、ACUITY等出血评分，有利于整体评估出血风险，指导抗栓药物选择及用量。,ACS