下肢动脉硬化性闭塞症的腔内介入治疗

下肢动脉硬化性闭塞的腔内介入治疗,背景,下肢动脉硬化闭塞症是外周动脉阻塞性疾病中最常见的疾病，最易受累的部位包括小腿胫腓动脉、股腘动脉及主髂动脉，其中股腘动脉发病率最高。,临床表现,间歇性跛行 静息痛 难治性溃疡 下肢缺血、坏死等症状,诊断,DOPPLERCTAMRADSA其中，CTA用于术前评估，DSA是金标准。,治疗的基本原则,1. 控制疾病的进一步发展；2. 通过促使侧支循环的形成来改善 下肢的血供；3. 保护下肢和足部免受损伤；4. 减轻缺血性疼痛；5. 处理缺血性溃疡。,治疗,1. 药物治疗，包括降压、降脂，抗血 小板聚集等治疗；2. 外科治疗，外科血管内膜剥脱、人 工血管置换、旁路重建手术等；3. 腔内介入治疗，具有微创、操作简 单、疗效确切、可重复操作的优点， 是诊治血管性疾病的发展方向。,Charles Dotter, 1920-1985.The father of the Intervention.1964.1.16 1st PTA on a women of 83.,介入治疗的特点,创伤小，较传统手术风险小，术后恢复快对新技术的敏感性高，更新速度快治疗的可重复性较传统手术高治疗费用较贵,介入治疗主要方法,球囊扩张成形术（PTA）支架（stent）置入术导管溶栓术血栓抽吸术等,应用的入路,1. 逆行股动脉穿刺2. 顺行股动脉穿刺3. 股动脉切开（病变累及股总动脉 引起重度狭窄或闭塞）4. 肱动脉穿刺（多采用左侧）5. 以上几种联合应用,应用的技术,腔内技术杂交手术，即腔内联合手术治疗对吻技术，既Kissing技术股肱动脉联合，即穿刺或切开股动脉同时穿刺肱动脉血管旁路搭桥术,杂交手术,即腔内联合手术治疗 主要有：动脉腔内介入联合动脉成形术 、动脉腔内介入联合取栓术、动脉腔内介入联合动脉旁路转流术 等。,对吻技术,既Kissing技术，对于多节段长段闭塞的患者，特别是髂动脉闭塞的患者，我们采用同时扩张髂动脉，或一侧扩张另一侧支架植入，或同时支架植入。,腔内治疗的选择,1.对于腘动脉以上的血管开通后，尽量在球囊扩张的基础上行支架植入术。2.对于膝以下动脉的血管开通，原则上仅用DEEP球囊行扩张术（小腿三支动脉有时一支通畅就能达到缓解症状保肢的效果，膝以下动脉PTA后在狭窄是一个逐渐缓慢的过程，随之再狭窄的逐渐形成，肢体的侧枝循环也随之建立，这正是膝以下动脉PTA 的临床意义和价值）。3.重视足底动脉弓及足背动脉弓。4.多学科合作，注重预防和治疗。,球囊扩张成形术（PTA）,应用时间最长疗效确切方法简便费用低是其它腔内治疗方法的基础,PTA适用对象,短段狭窄或闭塞性动脉病变股动脉3-5cm以内腘动脉2cm以内胫前、胫后动脉 1cm以内,方法和步骤,导丝设法通过病变段血管选择合适的扩张球囊球囊缓慢扩张成形（最好用压力泵，一般不超过10个大气压）持续30秒左右后，缓慢抽吸球囊5. 导丝留在原处，造影。,支架置入术,球扩后的辅助措施，保持长期通畅 定位准 撑力大 支架裸露，通过狭窄段血管时可 能会脱落 僵硬，折曲后无法自行恢复原状 适用于需准确定位、病变段血管 无扭曲、病变动脉两端口径较一 致的病例,腘动脉远端动脉病变,一般不主张放置支架由于动脉管径类似于冠状动脉，因此可选用冠状动脉支架,腔内介入治疗的原则,诊断明确，客观评估病人与病变状况。充分术前准备及术中的考虑。短段狭窄闭塞首选介入治疗。,面临问题,长期通畅率（3年，70%）如何提高？ 提高介入技术 治疗原发病 围手术期的用药 定期检查,我们的一点心得体会,原则：根据TASC 的诊治指南TASC A型病变首选血管腔内治疗；TASC D型病变首选手术治疗； TASC B型病变倾向血管腔内治疗； TASC C型病变倾向用手术治疗。 （手术风险不高）,我们的一点心得体会,1、我们发现髂动脉、股动脉或胫动脉 长段闭塞在一些患者身上并非完全 堵塞，近端有短的斑块远端激发血 栓形成，理论上导丝能通过闭塞段。2、对于难以穿越的闭塞段，建议采用 硬导丝与导管一起插入的方法。3、利用椎动脉导管与泥鳅导丝相互配 合缓慢开通，手法轻柔，切忌急躁 或使用暴力，导丝开通后立即跟进 导管，随时推造影剂已明确导管是 否在真腔内。,我们的一点心得体会,4、对于髂总动脉的病变，建议应用对吻 （Kissing）技术：即同时扩张双侧髂 动脉；或同时扩张一侧髂动脉，另一 侧植入球扩式支架。 5、对于狭窄较严重的病变，建议选取小 球囊预扩张，再用大球囊扩张（直径 与正常学管径相同），如有回缩，支 架植入自膨式、直径大于病变近端血 管直径2mm、长度长于病变血管 10mm-20mm）。,我们的一点心得体会,6、扩张时应循序渐进，注意不要过分追求 完美，以免动脉过度损伤导致破裂。7、由于长段动脉硬化闭塞患者多为高龄， 全身情况较差，因此尽量完善术前准备， 熟练操作技术，尽量减少手术时间 。,我们的一点心得体会,8、对于重症动脉硬化并发血栓的病人，建议 采用取栓加球囊扩张，在于动脉腔内置溶 栓导管，术后连续溶栓35天。9、高危TASC D型无法行PTA、支架植入 者行人工血管旁路术 10、术中、术后要严格抗凝处理。11、搜集文献中股浅动脉支架治疗结果： 1年一期通畅率70%85%； 2年一期通畅率35%85%； 3年一期通畅率22%76%,我们的一点心得体会,12、通过分析随访资料，得到以下结论： 血管旁路移植远期通畅率高，更适 宜于TASC C、D型股浅动脉长段闭 塞病变，但可以尝试腔内治疗，腔内 介入适宜于TASC A、B型股浅动脉 短段闭塞。,男，74岁，间歇性跛行4年余,术前造影,球囊扩张支架置入术后,女， 岁，间歇性跛行半年,45,表l股腘动脉病变的TASC分类,注：TASC：泛大西洋协作组共识,股腘动脉病变的TASC分类,注：TASC：泛大西洋协作组共识,女，间歇性跛行4月余,男，65岁，双下肢间歇性跛行5年,病例3,术前,重视足底、