下肢动脉粥样硬化疾病诊治原则

下肢动脉粥样硬化疾病诊治原则,解放军总医院 李小鹰,下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议（2007）The Recommendations of the Diagnosis and Management for the Patients with Lower Extremity Atherosclerotic Disease (2007),下肢动脉硬化疾病的诊治指南写作组 中华医学会老年医学分会心血管专业组 中华医学会心血管病学分会 中华医学会外科学分会血管外科专业组 中华老年医学杂志编辑委员会 2007年8月 北京,相关定义,外周动脉疾病（Peripheral arterial disease，PAD）： 包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组，主动脉或其非冠状动脉分支的动脉瘤扩张，包括：颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支。不包括冠状动脉和颅内动脉。,周围血管疾病（peripheral vascular disease，PVD）： 包括更广泛的血管功能异常，包含影响动脉、静脉和淋巴循环的各种病理生理学综合征，于是，它包括所有的改变终末器官灌注的血管疾病。,周围动脉闭塞性疾病（peripheral arterial occlusive disease，PAOD）： 类似于PAD，包括颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支，不包括冠状动脉和颅内动脉。并且排除了动脉的功能性（血管反应性）或动脉瘤的疾病。,下肢动脉疾病（Lower extremity arterial disease，LEAD）: 包括影响腿动脉而不包括主动脉、颈动脉、上肢动脉或内脏动脉的疾病。,北美,3000万患者，高危人群发病率20-30%,北京,西欧,60岁以上人群发病率20%,外周动脉疾病严重威胁人类健康,1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. 2. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.3. Heart 2007;93;303-308,动脉粥样硬化的全身表现,下肢动脉硬化疾病,颈动脉硬化,上肢动脉硬化,内脏动脉硬化,心梗,卒中,风险*增加,4倍,3倍,1.Arch Neurol.1992; 49:857-863. 2.N Engl J Med.1992;326:381-6,PAD患者心血管事件风险显著增加,*与正常人比较,400,200,心脑血管事件是PAD患者主要死亡原因,Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D,心脏事件,非血管事件,脑血管事件,其他血管事件,75% 的PAD患者死于心脑血管事件,下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）流行病学特点,下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）是中老年人常见的临床综合征。众多的流行病学研究对其患病率进行了调查，所采用的诊断方法包括间歇跛行问卷表（Rose Claudication Questionnaire）、踝肱压力指数（ABI）及脉搏波传导速度等无创方法。下列研究中的诊断方法均为ABI0.90。,LEAD的主要病因是动脉粥样硬化，致动脉粥样硬化的危险因素如吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症均增加LEAD发生的危险性。,表1 LEAD的患病率流行病学研究,MUCA：中国心血管病流行病学多中心合作研究,下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）临床特点,（一）典型症状：下肢动脉粥样硬化疾病依据临床 特点分为下列四类。,无症状型LEAD (asymptomatic LEAD)： 部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状，称非典型症状或无症状，但是存在下肢运动功能受损的表现如： 站立平衡能力减弱； 由坐姿起立的时间延长； 步行速度减缓，步行距离缩短。,间歇跛行 (intermittent claudication)：（1）下肢疼痛的发生特点： 步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及一 个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓肠肌、小腿肌群疼痛最常见。 疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典型的“行走疼痛休息缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。 病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。,（2）症状与病变部位：行走时小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞；大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞；髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞；男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞；臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变；臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变。,严重肢体缺血（critical limb ischemia, CLI） 由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛（静息疼痛）、溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不进行有效治疗，6个月内常需进行截肢手术。（1）静息疼痛：休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体丧失运动功能的先兆；疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关；患者常于入睡后数小时因严重烧灼痛而疼醒，肢体下垂后疼痛可能减轻；病程晚期，休息时疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解。 （ 2）慢性局部缺血的其它体征：下肢皮肤苍白；毛细血管灌注减弱。,急性肢体缺血 (acute limb ischemia, ALI)： 急性肢体缺血的表现为急性疼痛（可因感觉神经缺失而导致疼痛感缺失或减弱）、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉。动脉栓塞的临床诊断：症状突然加剧或恶化，可伴有其它周围动脉栓塞的表现，对侧肢体收缩压或动脉搏动正常。,（二）下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）的体征检查,1.循环系统的主要表现：（1）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血及腹主动脉瘤的体征；（2）肺部的异常体征；（3）下肢皮肤和趾甲，注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成肌肉萎缩。2.患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60角，在60 s内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间1 s，表浅静脉充盈的时间15 s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。3.严重慢性缺血体征：（1）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；（2）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。,4. 股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（1）健康人也会存在12处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；（2）部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常；（3）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；（4）动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受损动脉的部位和程度。5. 病变血管近端杂音：（1）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；（2）腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见；（3）连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足；（4）有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。,（三）诊断下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）的辅助检查,踝肱指数（ankle brachial index, ABI）：方法：用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压，并与肱动脉收缩压进行比较。正常时应肱动脉收缩压。踝动脉收缩压的测定方法：将袖带置于踝骨上方，将听诊器耳件或多普勒血流仪探头置于足背动脉或胫后动脉，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以听到或测到的第一次搏动为踝动脉收缩压。,ABI的诊断标准： 静息ABI0.9：通常可确诊LEAD，其检出血管造影阳性的周围动脉疾病的敏感性为90左右，特异性约95； ABI 0.40.9：提示轻一中度周围动脉疾病； ABI0.4：提示重度周围动脉疾病； ABI1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用二维超声或血管功能仪检查；ABI0.91.3：属临界值，需行平板运动试验。,ABI运动试验： 平板运动试验：用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行。方法：让患者在设定标准速度和级数的步行机上行走，直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。 结果判断：静息ABI为0.9以上，运动后1min ABI下降20可诊断LEAD。 六分钟步行试验：可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估标准。,2. 趾肱指数（toe branch index, TBI）： 用于胫后动脉、足背动脉严重硬化的患者,要求使用小袖带，须仔细操作以保证准确性。趾肱指数（TBI）可用于诊断血管弹性差、ABI可信度低（通常是因为长期糖尿病或高龄）的可疑LEAD患者。 方法：用特制小袖带置于姆趾，多普勒血流仪探头置于趾动脉端，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以测到的第一次搏动为趾动脉收缩压。 TBI小于0.6属于异常，小于0.15（趾动脉压小于20 mm Hg）见于静息疼患者。,3. 超声多普勒检查与其他影像学检查（1）超声多普勒检查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）动脉血管数字减影造影（DSA）,4. 血管功能检查： 脉搏容积描记是根据脉搏的幅度和波形判定动脉血流的情况。可以分段描记大腿、小腿、踝和足部的脉搏容积和多普勒速度波形（PWV)，有助于确定血管闭塞的部位、程度。下肢节段压力测量用于诊断需要行解剖定位以制订治疗方案的LEAD患者。,5. 实验室检查： 患者初诊时需进行如下检查，以便查出可治疗的危险因素及诊断相关疾病：血常规、空腹血糖和/糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂测定、凝血指标、血浆同型半胱氨酸等。,诊断标准与临床分期,（一）、下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）的临床诊断标准,1、 诊断标准：（1）有下肢症状（间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀）、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；（2）静息ABI0.90，TBI1.30，测定ABI、记录脉搏容积或下肢动脉超声多普勒有助于诊断。 （4） 为降低无症状LEAD患者的心血管危险性，可考虑予以血管紧张素转换酶抑制剂。,2. 间歇跛行患者的处理原则： 间歇性跛行患者的治疗目标是缓解症状，提高运动能力。,（1）所有间歇跛行患者均应常规进行血管检查：包括静息ABI,如静息ABI正常，再检查运动后ABI。运动后ABI正常的患者一般不宜行动脉影像学检查。（2）下述患者需要进行血管重建术的评估：有明显的下肢功能受损而没有限制运动的其他疾病存在（如心绞痛、心力衰竭、慢性呼吸系统疾病，或外科手术后的活动受限），血管重建能够改善患者症状。（3）下述患者可以选择血管内治疗或外科手术治疗：（a）在医生指导下的肢体锻炼联合药物治疗效果不佳；（b）已经接受了充分的控制危险因素及抗血小板治疗；（c）存在明显的功能障碍，不能完成正常工作或其他对患者很重要的活动；（d）病变解剖适于血管重建，危险性低，即刻与长期的成功率高。,3.严重肢体缺血（CLI）患者的处理原则： CLI患者的治疗目标是：减轻缺血疼痛，治疗（神经）缺血性溃疡，保存肢体，提高生活质量，延长寿命。主要疗效指标是无截肢生存率。,(1) 立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗。 (2) 对准备手术治疗的CLI患者进行心血管危险因素评估。 (3) 有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应立即应用抗生素系统治疗并应同时请皮肤科会诊。 (4) 有急性肢体缺血迹象且存在CLI高危因素（糖尿病、神经疾病、慢性肾功能衰竭或感染）的患者应立即请血管专家评估治疗。,(5) 常规对CLI高危患者（非糖尿病LEAD患者ABI小于0.4,或糖尿病LEAD患者）进行足部检查以发现CLI的客观依据。(6) 常规对CLI患者进行检查以了解是否合并有动脉瘤（例如腹主动脉、髂动脉或股总动脉动脉瘤）。(7) 常规由血管专家对治疗成功的CLI患者每年至少检查2次，因为CLI复发率较高。常规给予CLI患者口头或书面指导，介绍如何自我防治CLI复发。,4. 急性肢体缺血（ALI）患者的处理原则： 急性肢体缺血（ALI）患者首要治疗目标是阻止血栓的蔓延和恶化性缺血。,（1）首先导管内抗凝治疗，标准的方法是静注普通肝素（排除肝素抗体）。（2）立即评估ALI患者动脉闭塞的解剖部位和程度，判断能否通过血运重建挽救肢体。对于可挽救的肢体应立即急诊血管重建（介入或外科手术）治疗。（3）不可挽救的肢体坏死不考虑血运重建，应评估血管闭塞的解剖部位或行血管内（如溶栓）治疗。（4） 出现威胁生命的严重感染，不能控制的静息痛或广泛肢体组织坏死，应行踝部以上的截肢