内分泌高血压讲义

内分泌高血压和/或低血钾,参与血压调节的内分泌激素,肾素-血管紧张素醛固酮系统（RASS）糖皮质激素（Glucocorticoids）雌激素，孕激素，雄激素（Estrogen,progestins,androgens）甲状腺激素（Thyroid hormone）血管加压素（Vasopressin）促红细胞生成素（Erythropoietin）生长激素（Growth hormone）降钙素基因相关肽（Calcitonin gene related peptide）内皮素（Endothelin）一氧化氮年（Nitric oxide）,心房利钠肽（atrial natriuretic peptide）儿茶酚胺（Catecholamines） 胰岛素和胰岛素抵抗（Insulin and insulin resistence）,球状带醛固酮分泌的调节因素,肾上腺类固醇激素生物合成途径,糖皮质激素,糖皮质激素与醛固酮受体结合发挥类醛固酮作用增加血管紧张素原和肾素原的水平（库欣:肾素不被抑制，ACEI降压效果好）前列腺素和缓激肽系统抑制NO降低血管对Ang II和去甲肾上腺素反应增强糖皮质激素具有保钠作用，促进Na和Ca进入血管平滑肌细胞,AVP,AVP参与水代谢的调节，同时是潜在的血管收缩因子AVP受体1a型增加外周血管阻力，发挥血管加压效应，调节血压这种机制对改善体位性低血压有益由于存在“加压素脱逸”效应，AVP升高并不引起永久高血压,甲状腺激素,甲状腺功能亢进症 SBP 升高:甲状腺激素作用于心肌，心肌收缩力和速度增加，心输出量增加 DBP 降低：外周血管阻力下降（机制不清） 甲状腺功能减退症： 合并甲减者甲状腺激素替代治疗后血压下降，但甲减高血压发生率与一般人群接近。,生长激素,肢端肥大症高血压发病率高，机制不清。GH水平与高血压不呈正相关关系肢端肥大症高血压的特点：轻、并发症少、对降压药反应好。肢端肥大症可能为MEN的表现（合并嗜铬细胞瘤等）近年来的研究结果肾素水平低，与低肾素原发高血压相似水钠储留型高血压，但Aldo、皮质酮、DOC正常细胞外容量增加，但ANP水平不升高尿儿茶酚胺正常地高辛样物质升高，抑制Na/KATPase，血管平滑肌 张力增加,胰岛素和胰岛素抵抗,胰岛素抵抗,血管平滑肌,肌肉、脂肪、肝脏,细胞膜离子转运改变,细胞间Ca 2,血管反应性增加,高胰岛素血症,Sodium retention,肾上腺能神经系统激活,平滑肌增生,血压升高,高血压的类型和病因,原发性高血压内分泌: 原醛，库欣综合征,先天性肾上腺增生,嗜铬细胞瘤,甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症, 肢端肥大症,高钙血症,类癌瘤 肾脏: 急性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,肾脏疾病,糖尿病肾病,慢性间质性肾炎, 动脉狭窄,血管炎,肾素瘤, Gordons 综合征, Liddles综合征主动脉缩窄妊娠高血压外源性激素: 雌激素, 盐皮质激素,糖皮质激素,促红细胞生成素急性应激状态: 手术，烧伤，低血糖, 戒酒神经系统异常:颅内压升高,家族性自主神经异常, 血管内容量增加药物:可卡因,尼古丁,环孢霉素 A,他克莫司心输出量增加的状态: 甲状腺毒症, Pagets 病, 脚气病,贫血, 动静脉瘘,主动脉瓣回流Data from Kaplan NM, Lieberman E. Clinical hypertension.Baltimore: Williams and Wilkins; 1998.,高血压患者的评价 提示继发的病史线索,无家族史或强烈的家族发病倾向（严重、早发、与高血压有关的其它疾病）发病年龄早于20或晚于60岁原先高血压急性加重或肾功能急剧恶化对标准降压治疗无反应使用正常剂量利尿剂时快速出现低血钾肾外伤、腰痛、血尿的病史有全身栓塞或血管炎患者突然出现高血压下肢缺血、跛行、阳痿、腹绞痛或大动脉瘤,夜尿增加周期性麻痹或四肢无力体重改变、脂肪重新分布月经异常外貌改变头痛、心悸、发抖体位性高血压皮肤改变（干、痤疮、色素沉着等）多汗水肿,高血压患者的评价 提示继发的查体线索,恶性高血压（视网膜病变III或VI级）广泛血管阻塞疾病（血管杂音）腹主动脉瘤Chvostek和Tousseau征阳性，提示碱中毒自主神经反射异常：体位性低血压库欣的表现甲亢表现皮肤改变：紫纹、痤疮、出汗、神经纤维瘤体位性高血压有或无反射性心动过速肌肉萎缩血压波动腹部包块手抖、心动过速、多汗、苍白（嗜铬细胞瘤）,高血压患者的评价 实验室检查,一般项目血、尿常规肌酐、尿素氮、尿酸和电解质酸碱平衡状态血糖、血脂ECG特殊检查RAS,钾代谢 1. 正常血钾 3.5-5.5mmol/L 2. 钾的体内分布 细胞内液 98% (其中肌肉含75%) 细胞外液 2% 3. 钾的细胞内外交换 细胞内外钾的正常平衡时间: 15小时 4. 钾的摄入与排出 摄入: 食物; 排出: 尿(主要), 粪, 汗 5. 影响钾平衡的因素 缺氧、酸中毒 碱中毒，合成代谢 组织损伤 血钾 应用胰岛素 血钾 分解代谢 醛固酮 远端肾小管流量 远端肾小管流量,低钾血症的病因,摄入不足 禁食、厌食、偏食排出增加 皮肤：大量出汗 胃肠道：呕吐、消化道引流、腹泻 肾脏： 利尿：利尿剂、渗透性利尿 盐皮质激素（或类盐皮质激素）作用： 原醛、继醛、库欣、甘草或生胃酮 肾小管疾病：RTA、Liddle 综合症、白血病伴溶菌酶尿分布异常 低钾周麻、胰岛素应用,Hypokalemia,Urine K+ excretion,25 meq/day,25 meq/day,Renal K+ wasting,Insufficient intake Gastrointestinal loss Prior diuretics Cell shift,低钾血症的病因学评价,纠正低血钾前确定肾脏失钾: 测24 小时尿钾计算肾小管K+ 梯度(TTKG) 确定是否合并高血压: 如果合并高血压测定血浆肾素活性和醛固酮水平 确定酸碱平衡状态: 代谢性酸中毒:腹泻、肾小管酸中毒代谢性碱中毒:利尿剂、呕吐1或盐皮质激素过多及 Bartters syndrome（Gitelman syndrome）无法解释时确定是否存在低血镁,TTKG=,Urinary K excretion, 15 mmol/d,Metabolicacidosis,Metabolicalkalosis,TTKG 4,TTKG 2,Lower GI loss,Remote diuretic Remote vomiting Sweat,Na-wasting nephropathy Osmotic diuresis Diuretic,Metabolic acidosis,Metabolic alkalosis,Renal tubular acidosis Diabetic ketoacidosis Amphotericin B,Hypertension (+): Mineralocorticoid excess Liddles syndrome,Hypertension (-): Vomiting Bartters syndrome Diuretic abuse Hypomagnesemia,transtubular potassium gradient (TTKG),高血压和血钾正常,嗜铬细胞瘤甲状旁腺功能亢进症 GH 瘤甲状腺功能减退症甲状腺功能亢进症（周麻除外）,高血压和低血钾,肾素活性正常 库欣综合症 异位ACTH DOC和皮质酮升高：CAH（11OH缺乏） 甘草（甘草次酸）肾素活性升高 恶性高血压 肾素瘤 肾动脉狭窄 肾实质疾病、脉管炎肾素活性降低 原醛 Liddle CAH:17-OH 缺乏,Renal K+ wasting with hypertension,Plasma renin activity,Low,Plasma aldosterine,High or normal,Low,High,Licorice Liddles syndrome Cushings syndrome Congenital adrenal hyperplasia,Diuretics Renovascular hypertension Malignant hypertension Renin-secreting tumor Salt-wasting nephropathy,Primary hyper- aldosteronism,Liddles 综合症,病理生理学： 常染色体显性遗传高血压和低血钾集合管钠通道的遗传学缺陷导致钠重吸收增加 临床表现: 年幼发病，由于表型变异也可成年发病 三联症：高血压、代谢性碱中毒和低血钾年幼发病的高血压家族史和家族成员低血钾的病史,Liddles 综合症,实验室检查： 代谢性碱中毒、低血钾、低尿醛固酮分泌鉴别诊断 :先天性肾上腺增生家族性皮质醇抵抗假性盐皮质激素增多 分泌醛固酮的肿瘤治疗: 终生服药可以关闭钠通道的保钾利尿剂 (盐酸阿米洛利或or氨苯蝶啶).氨体舒通无效,先天性11BHSD缺陷,11bHSD催化皮质醇转化为皮质素（无生物学活性）11bHSD缺陷，皮质醇与肾小管盐皮质激素受体结合，可以引起盐皮质激素增多症常染色体隐性遗传儿童与青年尿皮质醇低，血皮质醇正常螺内酯和地塞米松治疗有效,CAH:11-OH（CYP11B),占CAH 的58基因突变类型多：错义突变、无义突变、移码突变酶缺陷和生化改变：CYP11B1束状带催化合成皮质醇；CYP11B2球状带催化合成Ald。DOC升高，水钠储留，抑制PRA，Ald分泌减少；皮质醇、Ald减低，ACTH升高；11DOCA、11去氧皮质醇增多；雄激素（DHEA、雄烯二酮、睾酮）合成增加表现：高血压（低PRA低ald高血压为特征性，机理不清），女性男性化,男性假性性早熟治疗:替代,CAH:17-OH,发生率很低位于10号染色体上调节基因缺陷生化改变：11DOCA、皮质酮增多，17OH、17-KGS、17-KS降低；皮质醇、雌激素、雄激素减低，ACTH高；肾素抑制，Ald可以升高、正常或下降临床：男性假两性畸形，女性原发闭经（无第二性征）；高血压、低血钾、碱中毒；皮质功能低下表现治疗：糖、盐皮质激素替代；性激素替代,Renal K+ wasting without hypertension,Acid-base status,Metabolic acidosis,Surreptitious vomiting Current diuretics Bartters syndrome Mg deficiency,Metabolic alkalosi