周围动脉血栓与栓塞

周围动脉血栓与栓塞,北京协和医院血管外科中心管 珩,动脉血栓栓塞性疾病的历史,1854年，由Virchow首次发现，并命名为Embolus；截肢死亡；1900年，Moynihan首次采用手术取栓；1963年，Fogarty首次应用Ballon取栓；死亡率10-25%；,动脉血栓与栓塞的鉴别,病 因,心源性: 动脉硬化性心脏病占60-70%； 风湿性瓣膜病、房颤占30- 40%； 心内肿瘤、心粘液瘤少见；非心源性：动脉硬化血流远端如主动 脉、髂动脉、腘动脉、TOS等； 反相栓塞；其 他 高凝状态肿瘤；,加重缺血事件,血栓扩大； 栓子碎裂成片； 静脉血栓形成；,临床表现,6 P Pulselessness（无脉）； Pain（疼痛）； Pallor（苍白）； Paresthesia（感觉异常）； Paralysis（麻痹）； Poikilotheomic（温度变化）；,周围动脉血栓挑战性,发病率：1.7人/10000人； 死亡率：26% 25%； 截肢率：37% 20%；,动脉血栓的病因,创伤性无侧枝循环；非创伤性自体血管或人工血管；移植血管堵塞：自体动脉堵塞 为5:4；,移植血管堵塞原因,吻合口内膜增生狭窄；纤维瓣；人工血管自身原因：异物、扭曲、过关节；术后抗凝不够；流出道问题；,其他导致周围动脉血栓的原因,低血流量心源性休克；药物因素可卡因、血管收缩药物；血管炎Takayasu；高凝状态肿瘤、抗磷脂抗体综合征、C/S蛋白缺乏、AT缺乏；,缺血严重性分期,期：肢体有生命，有严重跛行，在慢 性动脉狭窄基础上有血栓。；期：肢体存留受到威胁，如及时再建 血管，有希望，分二种：a及早 治疗，b即刻治疗；期：缺血，定义为严重，永久性神 经、肌肉损害，不考虑救治肢 体，仅仅是截肢术。,辅助检查,Doppler阶段性测压显示阻塞部位；测压部位：膝下、膝上、大腿水平；测定相邻二段压力下降30mmHg，可 判定动脉近端阻塞 。,彩色Doppler超声,确定阻塞部位；,颈内动脉狭窄,血管造影,DSA、MRA、CTA；金标准；确定病变部位；,治疗原则,全面检查，周身情况评估； 局部CLI定位 ；判断缺血严重程度 ；决定治疗方案：手术、保守药物（溶栓治疗）、介入或联合治疗。,发病部位,下肢血管栓塞是上肢血管的5倍,急性主动脉阻塞,堆积的代谢产物释放出血，在再灌注后病人情况将进一步恶化；病死率：27%。,颅外血管狭窄,上肢动脉血栓,发生率： 17%；发生部位：肱动脉,尺动脉,桡动脉；发生原因： 心内栓子； 锁骨下动脉瘤； 医源性损伤； A-V透析瘘。,慢性动脉闭塞症的特点,发病率逐年增加，病人认识程度低缺乏有效的治疗方法动脉硬化闭塞症患者血液多呈高凝状态,危险因素与慢性动脉闭塞症,高血脂 LDL升高、HDL降低、 Lp(a)增高等均有助于ASO形成高血压 高血压对动脉壁产生机械作用，使动脉壁结构和代谢发生变化，有利于ASO形成高血糖 男性糖尿病患者中间歇性跛行发病率为一般人群的3.4倍，是女性糖尿病患者的5.7倍,徐景星 血栓与抗栓酶 慢性周围动脉闭塞症 沈阳出版社 1992,流行病学,65岁男性患者中，粥样硬化性外周动脉病的患病率为10%，只有20%的外周动脉病患者被告知他们患有此病。 60岁的收缩期高血压患者中大约25%踝肱指数（ABI） 0.90有症状的ASO粥样斑块出现率和间歇性跛行的患病率随年龄增长而增加51%的60岁以下人群具有明确的粥样斑块 根据病变程度分缺血性溃疡、坏疽、组织缺失不等,Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10.,ASO与基础疾病,ASO伴有高血压者30-60%伴有高血脂者40% 伴有冠心病者30%伴有糖尿病者5-15%非致命性事件（心梗或脑卒中）的发生率为20%，10年为50%，15年为70%随访1年后，20%是因肢体严重缺血而死亡，35%进行截肢，45%没有截肢而存活,Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10.,ASO的分类,无症状的ASO Leng等人在55-77岁人群中进行股动脉粥样斑块超声检查和间歇性跛行问卷调查发现，尽管64%的人股动脉存在粥样斑块，但有症状者不足15%,Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10.,ASO的结局,5年死亡率为30%，与乳腺癌大体相仿,Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10.,兰趾综合症,动脉架桥术,股腘人工血管旁路移植术,动脉内膜剥脱术,动脉取栓术,急性主动脉闭塞、髂动脉、腘动脉血栓经股动脉取栓；腘动脉血栓取栓90%的取栓导管进入腓动脉；经股动脉腘动脉取栓成功率为49%。,球囊扩张、支架植入术,股浅动脉支架植入术,肌间隔综合征,多发生于血管重建术后；如合并静脉血栓，可导致神经损伤和远端缺血；导致肌红蛋白尿和肾功能损害。,联合治疗,动脉架桥术；介入治疗；导管溶栓；术中溶栓。,截 肢 术,术后抗凝及抗血小板治疗,抗凝治疗Aspirin:160-325mg/日华法令：PT不应超过1.3-1.5倍，INR 2.03.0。,术后抗凝及抗血小板治疗,肝素是一种粘多糖硫酸酯，稳定，注射后10min起效，半衰期1-4h剂量 0.51mg/Kg/d 小、中、大剂量APTT：延长2-3倍,周围血管栓塞性疾病与肿瘤的关系,肿瘤高凝状态；肿瘤侵犯与转移；肿瘤的自分泌功能。,周围血管栓塞性疾病与代谢综合征,高血脂；高血压；肥胖；糖尿病。,周围血管栓塞性疾病与免疫病的关系,血管炎；白塞氏病；大动脉炎；风湿性瓣膜病。,周围血管栓塞性疾病与心内科疾病的关系,心源性病变；手术前心脏方面的评估；围手术期心脏的监护。,周围血管栓塞性疾病与肾内科疾病的关系,肾衰长期血透的病人需行A-V瘘；继发性甲状旁腺功能亢进。,周围血管栓塞性疾病与血液内科疾病的关系,高凝状态：抗磷脂抗体综合征；AT 缺乏；蛋白C/S缺乏。,周围血管栓塞性疾病与呼吸内科疾病的关系,下肢深静脉血栓与肺栓塞Meignan报告2000例DVT中，silent PE 占40-50；PE来自DVT占81.7%，尤其是近端 DVT，60%无DVT症状。,周围血管栓塞性疾病与超声科的关系,周围血管栓塞性疾病与放射科的关系,周围血管栓塞性疾病与ICU的关系,老年合并多种疾病：冠心病、高血压、糖尿病；高龄术后可能出现相应脏器的衰竭：肾功能、肝功能衰竭；胸腹联合手术，有可能出现肺部并发症的患者。,周围血管栓塞性疾病与麻醉科的关