高血压合理用药病例分析ppt课件

.合理用药高血压病例分析、2011年5月-2010版、一、我国高血压防治指南2010年分析表明，我国高血压患病率仍在增加，每10名成年人中就有2人患高血压，目前全国高血压患者至少有2亿人高血压是我国人中风和冠心病(冠心病)发病和死亡的主要危险因素。 控制高血压预防心脑血管疾病的发病和死亡。 我国是脑卒中多发区。 高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。 降压治疗以血压为标准，降低心脑血管疾病的发病和死亡总危险。 一般高血压患者降压目标为140/90mmHg； 在有耐故障性的情况下可以进一步降低。 2010年我国高血压防治指南要点，一、分析我国高血压防治指南2010，选择CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、受体阻断剂及其药物组成的固定复合制剂作为高血压初期或维持治疗的药物。 联合治疗有助于达到血压的标准。 高血压是“心血管综合征”。 必须根据心血管整体风险，决定治疗措施。 应关注综合干预对许多心血管危险因素的影响。 高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良的生活方式，控制限盐、限酒、体质，有助于预防和控制高血压。 关注儿童和青少年高血压，重视预防闸门前进的继发性高血压的筛选和诊治。 加强高血压社区防治，定期测量血压，规范管理，合理用药，是改善我国高血压认知率、治疗率和控制率的根本。 2010年我国高血压防治指南的要点、高血压水平的分类和定义，一是分析我国高血压防治指南2010，注： SBP和DBP属于不同水平时，以高水平为基准，分析影响高血压患者心血管预后的重要因素，一是分析我国高血压防治指南2010 分析中国高血压防治指南2010，注： TC:总胆固醇LDL-C :低密度脂蛋白胆固醇； HDL-C :高密度脂蛋白胆固醇； BMI :体质指数LVMI :左心室质量指数IMT :颈动脉内膜中层厚度ABI :踝部血压BMI:体质指数PWV :脉搏波传播速度eGFR :推测的肾小球滤过率，影响高血压患者心血管预后的重要因素，一是分析我国高血压预防指南2010， 高血压患者心血管风险水平分层，注： 1级高血压： SBP140159mmHg和DBP9099mmHg，2级高血压： SBP160179mmHg和DBP100109mmHg 3级高血压： SBP180 mmhg和(或) DBP110 mmhg 初诊高血压患者的评价和监测程序：，初诊高血压评价其他心血管危险因素，亚临床靶器官障碍和临床疾病，生活方式的介入， 高危、高危、中危、低危，立即监测开始药物治疗的血压和其他危险因素1个月，监测血压和其他危险因素3个月，多次在诊室测量血压，监测动态和家庭血压，收缩压140mmHg和舒张压90mmHg， 收缩压140mmhg和舒张压90mmhg、收缩期血压140mmhg和(或)舒张期血压90mmhg、收缩期血压140 mmhg和舒张期血压90 mmhg、开始药物治疗，考虑药物治疗，持续监测， 非药物治疗(生活方式干预)是任何高血压患者(包括正常高血压)的有效治疗方法，可以降低血压，控制其他危险因素和临床情况。生活方式确实与降低血压和心血管危险的作用有关，所有患者都应该采用，主要措施是减少钠盐的摄取，增加钾盐的摄取，控制身体质量戒烟。 但在饮酒体育中减轻精神压力，保持心理平衡，一是分析我国高血压防治指南2010，高血压非药物治疗措施和效果，一是分析我国高血压防治指南2010，一是分析我国高血压防治指南2010，一是中国高血压防治指南2000 一、分析我国高血压防治指南2010，注： ACEI :血管紧张素转换酶抑制剂ARB:血管紧张素受体拮抗剂，常用降压药临床选择，药物治疗开始后患者随访流程图，开始抗高血压药物治疗，治疗后降压高危和高危、中危、1、1个月随访1次2、监测血压和各种危险因素3、加强改善生活方式各种措施1、23个月就诊2、监测血压和各种危险因素3、加强改善生活方式各种措施。1、增加随访次数2、治疗后无反应可使用其他类药物或少量药物3、部分反应可增加剂量或使用其他类药物或少量联用药物4、可更积极改善生活方式，治疗13个月后未能达到降压目标。有明显副作用，1、另类药物或另类药物联合治疗2、减少剂量，加入另类药物。 160/100mmHg或低危患者，血压160/100 mmhg或高于20/10mmHg的高血压患者，、第一步骤、第二步骤、第三步骤、c、a、d、b、c 可加入其他降压药物，如C A、A D、C B、C D、f、C D A、C A B、A D 、C D A、C A B、A D 等。 注意： A:ACEI或ARB，例如可乐定； B:受体阻断剂C:CCB； D:噻嗪类利尿剂； :受体阻断剂； F:低剂量固定复方制剂，高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值，注： CHD:冠心病，TC:总胆固醇，LDL-C :低密度脂蛋白胆固醇； 危险度层次标准参照2007年版中国成人血脂异常防治指南，一、解析我国高血压防治指南2010，二、指南更新点，一、监测血压变异，二、指南更新点，二、糖尿病患者为高危人群，三、 强调能控制24小时血压的长期药物高血压治疗目标调心脑的优点，达到主要目标血压，最大限度地降低心脑血管的发病率。二、指导方针更新点、(四)、个体化降压目标、降压方式强调平缓，优先选择222222222222222222222222222222652长期制剂：每日给药1次，有效稳定控制24小时血压有效控制早峰血压和夜间血压的联合应用：增加降压效果，减少不良事件的个体化：根据患者的状况、耐受性、个人意愿和长期压力，选择适合患者的降压药物。 (五)、降压治疗原则、二、指南更新要点、c、d :一般高血压老年高血压等a :伴有代谢异常(糖尿病、肾病、血脂等)的b :伴有心绞痛、心动过速的优化联合方案： C A(ACEI，ARB)C BA DC D、(6)，多需要2种以上药物。、3、典型个案分析，患者男，70岁，高血压，冠心病，慢性心功能衰竭。 处方：尼群地平10mg，口服，每日3次福辛普利10mg，口服，每日1次吲哒帕胺2.5mg，口服，每日1次。 3周后随访，血压140/76mmHg，HR 82次/分，活动后气急。案例1，3，典型案例分析，2009年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA) 成人心力衰竭诊疗指南更新再次建议将受体阻滞剂(比索洛尔、缓释洛尔、卡维地洛尔)用于所有症状稳定的心力衰竭患者。 除非禁忌症，患者应加入受体阻滞剂。 二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB )不适应心力衰竭患者，甚至禁忌，如需继续作为降压治疗，应选择长期制剂并用受体阻滞剂。 分析、分析、三、典型个案分析，患者，女，72岁，血压上升10年，有吸烟史、高脂血症，餐后检测血糖9.2mmol/L。 长期服用达菲25mg，每日二氢噻嗪25mg，血压： 150-170/80-90mmHg波动。 颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块的形成，24小时尿蛋白定量186mg。 病例2，3，典型病例分析，该患者有糖脂代谢异常，长期并用大量受体阻滞剂对糖脂代谢有一定副作用，该患者不宜采用此类并用药物方案治疗。 此外，受体阻滞剂对老年高血压患者降压效果差。 钙拮抗剂(CCB )血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )是适合该患者的联合方案，CCB治疗老年单纯收缩期高血压疗效好，且CCB可延缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，ACEI降压老年低肾素性高血压效果差，但糖代谢改善、尿蛋白减少、尿蛋白减少研究表明，ACEI也适用于老年高血压患者。 如果CCB ACEI不能以患者的血压为标准，可以加入少量利尿剂。 分析、分析、三、典型病例分析，患者男，70岁，原发性高血压10年，2型糖尿病6年，诊断为尿蛋白阴性，否认痛风史。 过去服用多联降压药，但血压控制不佳。 现服药贝那普利10mg，每日服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次替米沙坦40mg，每日1次可乐定75g，每日3次。 血压仍在160170/7080mmHg波动，伴双踝部水肿。 案例3，3，典型案例分析，ONTARGET研究显示，对于高危心血管疾病患者，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )血管紧张素受体拮抗剂(ARB )的心血管利益不仅优于ACEI和ARB，而且副作用危险增加了255%。 根据现有证据的医学证据，认为只有重度心力衰竭和蛋白尿性肾病患者才能接受ACEI ARB联合治疗。 这位病人不需要同时使用这两种药物。 糖尿病患者联合用药，血压尚未达到，除非有禁忌症，应用利尿剂治疗。 为了以这位患者的血压为基准，必须加入少量的利尿剂。 诊疗经过：调整治疗方案，加入少量利尿剂(吲达帕胺)后，血压稳定在140145/6570mmHg。 分析、分析、三、典型个案分析，患者，女，42岁，血压上升5年，变化为140160/80110mmHg。 近2年服珍菊降压片1粒，每日3次吲达帕胺2.5mg，口服，每日1次。 反复双下肢无力半年，查血钾最低3.0mmol/L。 案例4，3，典型案例分析表明，在复方降压药中，新型固定低剂量复方制剂以利尿剂为基础的联合用药较多。 我国传统复方降压制剂中也含有大量利尿剂成分。 例如，珍菊降压片每片含有5mg氢氯噻嗪。 使用复方制剂时，加入利尿剂会加剧低血钾等副作用。 诊治经过：排除继发性高血压后，禁用珍菊降压片。 服用吲达帕胺后加入厄贝沙坦150mg，每日一次，两周后血压降至140/85mmHg，血钾降至3.8mmol/L。 分析，三，典型个案分析，患者男，47岁，高血压6年。 长期服用卡托普利25mg，每日服用2次尼组地平10mg，每日1次。 每天上午血压测量均在140/90mmHg以下。 最近心超示左室肥厚，24小时动态血压监测24小时平均血压为144/96mmHg，夜间平均血压为139/94mmHg。昼夜节律小，血压波动大，上午811时血压在115135/785mmHg之间，其他时间血压(特别是夜间血压和早晨、血压)不能很好地控制。 案例5、3、典型案例分析动态血压优于诊所血压是观察24血压变化，发现隐性高血压。 该患者服用的药物均为中短效药物，每次到诊所就诊降压药物作用达到高峰时间，诊所血压正常。 但药物作用维持时间短，服药次数不足，血压波动大，夜间血压和清晨血压控制不良，左室肥厚等靶器官受损。 使用中的短期降压药，每天至少服用23次，血压控制比较稳定。 对这位病人应该选择尽可能长的药物。 分析，3，典型个案分析，患者，男，76岁，因“胸痛2 h”急诊就诊。 追究病史，患者长期未测血压。 2 d前偶尔测血压210/110mmHg，当地医院就诊医生并用3种降压药，剂量大。 急诊当天患者头晕，血压110/60mmHg，随后排便时剧烈胸痛，面色苍白，出汗。 120救护车测血压66/40mmHg，即查心电图及心肌蛋白示急性前壁心肌梗死，行急诊经皮冠状动脉成形术(PTCA )后病情好转。 个案6，3，典型个案分析，这种个案在临床上屡见不鲜。 临床医生强烈警告血压不要过度下降，尤其对老年患者。 过早的降压会导致重要器官注入不足，诱发心脑血管事件。 分析，3，典型个案分析，患者，男，56岁，有高血压，2型糖尿病，脑梗死史。 甘油