透析高血压患者的血压管理

透析高血压患者的血压管理关注透析患者的降压治疗温州医科大学附属第二医院肾内科 金领微,透析高血压定义,指在充分透析的状态下，患者透析前的平均动脉压超过106mmHg，即收缩压大于140mmHg，舒张压大于90mmHg。透析过程中发生的高血压，指患者在透析过程中平均动脉压较透析前不但没有下降反而升高，而这一现象并不能随着透析超滤的增加得到有效改善。指透析开始或进程中，MAP较透析前升高超过15mmHg。,透析高血压流行病学,透析高血压是维持性透析常见的并发症。国外数据，稳定透析患者发生率8%。国内数据，16%透析超滤后血压较前升高，15 % -20%即使达“干体重”后，血压仍较高。,透析高血压发病机制,透析对药物的清楚,透析液成分对血清电解质的影响,5,透析患者和其他患者有什么不同？,更应关注透析患者的生存质量,周紫娟，等.中华现代护理杂志 2010 ;16(21):2489-2493.,随着现代新的生物一心理一社会医学模式的转变，透析治疗的目的已不仅是延长患者生命，更加关注患者的生存质量和社会功能WHO生存质量研究组认为，生存质量(Quality of life)是不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准以及所关心的事情、有关生存状况的体验生存质量作为衡量治疗效果的重要指标之一，日益受到重视,随着透析患者生存时间的延长，患者在透析期间的生活质量问题引起了广大学者的关注高血压、心力衰竭、肺水肿等，严重影响透析患者的生活质量及社会回归率,卒中,高血压,冠心病,心衰,CKD,患者致残影响生活质量,控制血压,改善生活质量回归社会正常行使社会功能,主要内容,透析需要关注患者生存时间和生存质量，有效控制血压对降低透析高血压患者死亡率非常重要透析患者透析前后血压波动情况观察氨氯地平针对肾功能衰竭患者仍可常规使用,我国透析患者年增长数持续升高,CAGR = 8.8%,30,34,41,37,59,200,28,35,622,39,320,43,458,48,020,53,240,45,患病率 / 每百万人口,CAGR:复合年均增长率,透析患者生存率较低,透析存活率(%),Stel VS,et al. NDT Plus. 2011 Feb;4(1):1-13.,透析患者与普通患者相比，死亡率显著增高,Roberts MA,et al. Am J Kidney Dis. 2011 Apr 1. 1-9.,欧洲一般人群,欧洲透析人群,美国一般人群,美国透析人群,澳洲一般人群,澳洲透析人群,10,1,0.1,10,1,0.1,全因死亡率/100人,心血管事件死亡率/100人,55-64,45-54,75-84,65-74,35-44,55-64,45-54,75-84,65-74,35-44,心血管疾病是透析患者死亡的重要原因,Sidhu MS,et al. Adv Perit Dial. 2010;26:47-52.,心血管事件死亡率(%),急性心梗,冠心病,心肌病,肺水肿,心衰,心律失常,心脏骤停,心瓣膜疾病,血透,腹透,透析患者心血管死亡风险增加9倍以上,Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001; 4 (2), 97-100,心血管死亡风险,透析患者血压水平与死亡风险呈“U”形关系高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险,血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加,K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.,Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668,透析患者死亡率与其血压呈U型关系,透析高血压患者平均动脉压每增加10mmHg，心血管事件风险显著增加,15,2004年9月-2005年8月间：13383名CKD患者,Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.,中国ESRD患者血压控制状况不乐观,血压(mmHg),ESRD: 终末期肾病,控制血压是提高透析患者生存质量的有效措施,高血压是影响透析患者生存质量和存活期的主要危险因素之一。重视透析患者高血压的监测与积极防治，设置合理的透析高血压治疗的靶目标和治疗策略。控制血压是提高透析患者生活质量，降低死亡率的有效措施。,透析患者降压目标值,透前140/90mmHg透后130/80mmHg,K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.,透析高血压药物治疗策略,从低剂量开始联合用药更换药物，而非加大剂量选择长效制剂，提高依从性选择不被透析清除的药物，透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加,透析患者的高血压应该积极进行治疗，如何选择合适的降压药物？,强效、平稳、持久降压降低心脑血管死亡风险安全性高，肾衰竭患者可常规使用,荟萃分析显示：降压治疗显著降低透析高血压患者心血管事件风险,-29%,心血管死亡,-29%,-20%,心血管事件,全因死亡,风险降低(%),-30,-20,0,-10,血压每降低4.5/2.3mmHg，透析高血压患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和 29%,P=0009,P=0014,P=0044,Heerspink HJ, et al. Lancet. 2009 March 21; 373(9668): 10091015.,CCBs是血透患者中应用最广的降压药,Kidney Int 2002;61Clin Nephrol 1999;51Clin Nephrol 1997;48,使用率(%),CCBCCBNDDiurARBACEBB,N11486252156129887429089092656165,Trials1951441410,OR0.880.930.930.911.101.19,95%CI0.83 0.940.80 1.090.84 1.020.75 1.111.01 1.191.01 1.42,CCBCCBNDDiurARBACEBB,10917652156106653418066841444723,14510486,0.951.040.991.081.071.09,0.86 1.050.94 1.160.88 1.110.83 1.410.98 1.180.84 1.43,pPooled0.00020.370.130.340.02690.0394,pHet0.350.280.05710.00400.180.0650,SBP0.0-0.51.0-0.5-1.2-1.6,DBP1.00.1-0.6-0.3-0.4-0.5,0.320.450.850.550.120.52,0.020.780.010.000.050.02,0.0-0.51.1-0.4-1.32.0,1.10.1-0.6-0.3-0.3-0.8,卒中,心血管死亡,0.75,0,1.33,Odds Ratio(95%CI),Lancet 2010;375:906-15,荟萃分析显示：不同类别降压药的心脑血管事件预后，CCB最佳,众多大型研究一致证实：氨氯地平为基础的治疗方案能够严格控制血压,降压幅度(mmHg),左图显示了ALLHAT、VALUE、ASCOT-BPLA、CASE-J、ACCOMPLISH研究中氨氯地平及对照药物的降压幅度对照药：ALLHAT：赖诺普利；VALUE：缬沙坦；ASCOT-BPLA：阿替洛尔+苄氟噻嗪；CASE-J：坎地沙坦；ACCOMPLISH：氢氯噻嗪+贝那普利,* P 0.0001 * P 0.001 VS对照药,1、ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA. 2002;288(23):2981-97.2、Julius S, et al.Lancet. 2004;363(9426):2022-31. 3、Dahlf B, et al. Lancet. 2005;366(9489):895-906.4、Ogihara T, et al.Hypertension. 2008;51(2):393-8. 5、Jamerson K, et al.N Engl J Med. 2008;359(23):2417-28,1,2,3,4,5,*,*,*,*,13%,19%,6%,22%,ASCOT:致死性心梗及非致死性冠心病(除外无症状);VALUE:心梗；ALLHAT:复合心血管事件；ACCOMPLISH:致死性及非致死性心梗,CCB中氨氯地平降低心脑血管事件证据充分,透析高血压患者中，氨氯地平对心血管事件的影响,该研究为前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，共251例行透析治疗的高血压患者随机给予氨氯地平 10mg/天或安慰剂进行治疗，随访30个月研究作者为Matin Tepel等，简称该研究为Teple研究首要终点：全因死亡；次要终点：全因死亡和心血管事件的复合终点,Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 36053612,Tepel 研究：患者基线特征,Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 36053612,27,Tepel 研究证实：氨氯地平显著降低透析高血压患者收缩压,* P0.01vs.基线,氨氯地平组透析高血压患者收缩压显著降低达10 mmHg,Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 36053612,氨氯地平,安慰剂,-1mm Hg,2,4,6,8,10,*,0,收缩压降低(mmHg),-10mm Hg,基线血压：140/80mmHg,Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 36053612,随机分组后时间(月),全因死亡和心血管事件的复合终点(%),50,40,30,20,10,6,12,18,24,30,安慰剂 (N=128),氨氯地平(N=123),47%,0,HR 0.53(95%CI 0.31-0.93)P=0.03,Tepel研究证实：氨氯地平显著降低透析高血压患者全因死亡和心血管事件风险,*心血管事件：心梗、需进行血管修复术或冠脉搭桥术，缺血性卒中、外周血管需截肢或血管修复,氨氯地平显著降低透析高血压患者全因死亡和心血管事件*风险达47%,关注透析患者 透析前后血压是否会波动不同CCB是否透析清除情况不同,思考 是否只关注血压数值的下降 是否关注过降压过程是否平稳,30,主要内容,透析患者透析前后血压波动情况观察,项目设计简介,观察表格,部分取样 数据分析,从透析开始到透析结束，络活喜共100例患者血压均比较稳定，未出现透析中低血压和透后高血压硝苯地平共64个患者，其中8个患者在透析期间出现低血压，15个患者透析结束后出现高血压一部分患者透析结束后没有测量血压,从1个月入组观察部分取样数据来看,络活喜患者血压控制後，平时血压高于150mmhg的患者共15人，无血压波动较大患者硝苯地平患者血压控制后，平时血压高于150mmhg的患者共37人，平时血压波动大于30mmhg的患者28人,研究显示：氨氯地平基本不被透析清除，透析高血压患者无需调整剂量,透析后，氨氯地平透析液中药物浓度仅为同期血样中的2.23%，患者血压无明显改变,前瞻性、开放研究，共入选17名接受透析治疗的高血压患者。4周清洗期后，患者接受氨氯地平5mg/天治疗30天。第15天同时测定血液及透析液中的药物浓度。研究中监测患者的血压及心率变化,G. Kungys, et al. Pharmacokinetics of amlodipine in hypertensive patients undergoing haemodialysis.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295,“氨氯地平不被透析清除，透析的肾衰患者无需调整剂量。”“透析前后，患者的血压和心率无持续性变化。”,研究显示：硝苯地平控释片可被透析清除60%，透析后血压显著升高,透析后，硝苯地平控释片血药浓度显著降低60%，患者血压急剧升高,这是一项对长期透析患者的随机交叉研究。10例长期透析患者，服用贝尼地平4-8mg/天或硝苯地平控释片20-40mg/天，4周后，在透析日监测24小时动态血压，并测量透析前后血浆中的药物浓度,Kojima M,et al.Antihypertensive effects of long-acting calcium channel blockers on hemodialysis days-a randomized crossover trial between benidipine and nifedipine CR. Nephron Clin Pract. 2004;97(2):c49-53.,硝苯地平控释片血药浓度(g/L),60%,P 100 L：药物集中分布于某一器官。 Vd的单位: 可用 L 或 L/kg (体重)表示。如:华法林: Vd = 0.1 L/kg * 60kg = 6L, 说明药物主要在血中。地高辛: Vd = 10L/kg