内分泌功能的检验

内分泌功能检验（临床生化）,参考书籍：1.生物化学检验第2版，李萍主编，人民卫生出版社 2002年出版2.临床生物化学与检验第4版，周新主编，人民卫生出版社2007年出版3.临床生物化学检验第二版，郑铁生主编，医药科技出版社2012年出版制作：福建医科大学检验系 陈清泉,内分泌疾病的生物化学诊断,主要内容,第一节 概述 （熟悉激素定义 激素的调节、测定方法的选择和评价）第二节 下丘脑垂体分泌激素的测定 （熟悉GH功能紊乱的生化检测）第三节 甲状腺功能测定 （重点掌握甲状腺功能紊乱的生化检测及临床意义）第四节 肾上腺功能测定 （重点掌握肾上腺功能紊乱的生化检测及临床意义）第五节 性激素紊乱的测定,第一节 概述,一、内分泌系统与激素（一）内分泌系统1.组成：内分泌腺和散在的内分泌细胞2.内分泌（旁分泌、自分泌、胞内分泌）,（二）激素（hormone,荷尔蒙) 1.定义：由内分泌腺或内分泌细胞合成和分泌的，具有生物活性（传递信息）的化学物质，经血液循环运送到全身，对靶器官、靶细胞产生特定的生物学效应。 2.分类（化学本质、作用方式、受体位置）,激素化学本质分类,肽及蛋白质：如下丘脑激素、垂体激素等,氨基酸衍生物：如T4、T3、E、NE,类固醇：如肾上腺皮质激素、性激素等,脂肪酸衍生物：如前列腺素等,3.激素的作用机制（1）通过胞膜受体起作用 肽和蛋白质类、氨基酸衍生物类激素（2）通过胞内受体起作用 类固醇激素等（3）激素与受体结合的特点： 高特异性、高亲和性、结合的可逆性、结合的可饱和性、类似化合物的可竞争性,二、激素分泌的调节,下丘脑,腺垂体,内分泌腺或细胞,高级中枢、应激等其它刺激,调节激素,调节激素,靶组织,功能激素,超短反馈,短反馈,长反馈,（一）靶腺体分泌激素长负反馈 主要作用于下丘脑 甲状腺激素的长反馈主要作用于腺垂体（二）腺垂体分泌激素的短反馈（下丘脑）（三）其他外周激素长反馈调节作用部位则主要为下丘脑水平。,下丘脑腺垂体激素分泌的调节,三、激素测定方法的选择和评价（一）常用的测定方法1.激素生化效应及其生物化学标志物的检测2.激素及其代谢物的直接测定 （激素水平、连续检测、配对检测）3.动态功能试验 应用特异性刺激物或抑制物，作用于激素分泌调节轴的某一环节，分别测定作用前后靶激素水平的动态变化，以反应内分泌功能。,动态功能检测根据作用物不同，可分为兴奋试验：内分泌功能减退抑制试验：内分泌功能亢进4.其它方法：自身抗体检测、激素前体检测、激素结合蛋白检测,动态功能试验有助于确定内分泌疾病的病变部位和性质。,（二）激素测定的影响因素,1.分析前,2.分析中,（1）生物节律性变化：GH 肾上腺皮质激素 TSH 女性的促性腺激素等（2）年龄（3）妊娠影响（4）药物影响,实验方法、试剂、仪器和操作人员,3.分析后,有关激素的参考范围等,（三）内分泌功能紊乱生物化学检验的评价,（1）可靠性：灵敏度、特异性、精密度、准确性等（2）可行性：安全、简便、经济、快速,1.方法学评价,2.临床应用评价,（1）了解各项指标的意义和局限性。（2）连续动态观察比一次测定结果可靠性要高很多。（3）多项指标的联合检查比单项检查可获得较高的阳性率。（4）根据内分泌的反馈调节轴进行配对激素的同时测定，或结合激素的动态功能试验，以确定内分泌疾病的病变部位与性质。（5）质量控制。（6）结合临床。,垂体分泌的激素及其靶器官示意图,第二节 下丘脑垂体分泌激素的测定,一、生长激素（GH),（一）GH概述1.由腺垂体嗜酸细胞分泌，191个氨基酸残基组成的直链多肽类激素。半衰期2030分钟。2.分泌特点：昼夜节律性波动，分泌主要在熟睡后1小时左右，呈脉冲式进行。3.作用：（1）促进成年前长骨生长（最主要）（2）促进肝糖原分解，升血糖（3）促进脂肪分解，血中游离脂肪酸升高（4）加强蛋白质同化，使机体正氮平衡（5）促进发育,胰岛素样生长因子,IGF（GH-dependent insulin-like growth factor, IGF），亦称生长调节素（somatomedin, SM）。为一族化学结构与胰岛素相近，有促进生长作用和一定胰岛素样作用的细胞因子。GH的促生长作用需要通过IGF-I介导。 IGF-I几乎全部和IGF结合蛋白结合，约80与IGF结合蛋白3（IGFBP-3）结合。,（二）生长激素功能紊乱,GH分泌过少,GH分泌过多,垂体性侏儒症,生长发育期,智力多数正常，常有促性腺激素、TSH、ACTH缺乏,巨人症,肢端肥大症,成年后,生长发育期,生长发育期GH分泌过多导致的巨人症,成年后GH分泌过多导致的肢端肥大症,（三）生长激素功能紊乱的生化检测,1、血浆（清）GH测定：清晨起床前，安静、预置管，标记免疫法测定。晚8点至次日晨8点每0.51h采血测定有参考价值2、血清（浆）IGF1及IGFBP3测定（补充）：优点：（1）IGF1及IGFBP3均是在GH作用下由肝细胞合成（GH依赖性）；（2）半寿期长（2h）；（3）不会呈脉冲式改变，单次检测可反映一段时间内的GH平均水平。3、动态功能试验运动刺激试验：运动（及其导致的低血糖）刺激垂体释放GH。药物刺激试验：,免疫法检测，作为GH紊乱诊断的首选实验室检查项目。,4.GH检测的临床意义：1.垂体肿瘤所致的巨人症或肢端肥大症2.其它：创伤、麻醉、糖尿病、肾功能不全、低血糖也可引起GH升高 垂体功能减退，垂体性侏儒，遗传性GH缺乏症，继发性GH缺乏症二、催乳素（PRL）PRL分泌有昼夜节律变化，一般晚11时至次日5时达高峰；正常受PIH抑制。催乳素瘤为功能性垂体腺瘤中最常见者。好发于女性。1、症状： 女性溢乳、闭经、不育。 男性性欲减退、阳痿、不育。 2、实验室检查：血清PRL显著升高。免疫法。 除孕妇外，血清 PRL200ug/L，应高度怀疑； PRL 300ug/L可确诊。,GH升高,GH降低,三、抗利尿激素（ADH）ADH又称加压素,神经垂体分泌的，是维持体内水分和渗透压平衡的重要因素，能促进肾脏远曲小管和集合管中水分的重吸收，引起各种小动脉收缩，使血压升高。垂体性尿崩症时，ADH分泌减少。四、催产素（0T）OT对子宫平滑肌有收缩作用，可用于催产，也有促进腺垂体释放PRL的作用。,第三节 甲状腺功能测定,一、甲状腺激素的代谢与分泌调节（一）甲状腺激素的代谢1.甲状腺激素：酪氨酸含碘衍生物包括甲状腺素（T4） 和三碘甲腺原氨酸（T3）。2.合成3.运输与降解绝大部分甲状腺激素与血浆蛋白结合运输99和甲状腺结合蛋白（TBG）结合。0.10.3T3游离。0.020.05T4 游离。只有游离的T3、T4才能进入靶细胞。,甲状腺对碘的摄取,碘的活化,甲状腺球蛋白的碘化,甲状腺吸收和浓缩碘你能力最强。碘泵,活性碘与甲状腺球蛋白的酪氨酸残基结合MIT DIT,甲状腺激素的降解主要有：脱碘、结合和氨基酸侧链的变化,（二）甲状腺激素的分泌调节主要是FT3和FT4的长反馈调节：对TRH和TSH的负反馈调节。对TSH的负反馈调节最为重要。（三）甲状腺激素的生理功能1.促进生长、发育和组织分化2.促进糖、脂、蛋白质的氧化分解，增大耗氧和产热3.对中枢神经系统等的作用二、甲状腺功能紊乱（一）甲状腺功能亢进（甲亢）各种原因引起的甲状腺功能异常升高而产生的内分泌疾病。常见的如弥漫性甲状腺肿伴甲亢。 Graves病最常见。（二）甲状腺功能减退（甲减）各种原因引起的甲状腺功能异常低下的内分泌疾病的总称。根据发病年龄可分为呆小型（又成为克汀病，常出现体格及智力发育障碍）、幼年型和成年型（成年特殊表现为粘液性水肿）。,三、甲状腺功能紊乱的生物化学诊断,甲状腺功能紊乱常用的生物化学诊断：1.血清促甲状腺激素（TSH）常规检测指标（血清TSH是比甲状腺激素更敏感的指标，国内外推荐为甲状腺功能紊乱的首选筛选项目，目前已作为新生儿甲功的筛查指标。2.血清TT3、TT4、FT3、FT4、rT3TT3是诊断甲亢最可靠和灵敏的指标TT4是诊断甲减可靠和敏感的指标FT3、FT4对甲亢病人治疗效果的观察价值大于TT3/TT43.甲状腺结合球蛋白（TBG）4.抗甲状腺自身抗体5.动态功能试验鉴别病变部位很有价值的检测项目,（一）激素的测定测定方法：多采用标记免疫的方法，如RIA、ELISA、化学发光等1.血清总T3（TT3）和T4（TT4）的测定临床意义：TT3TT4,是诊断甲亢最可靠和灵敏的指标，尤其是对T3型甲亢有特殊意义。,TT3的检测也受TBG的影响,降低：甲减、TBG减少、甲状腺炎、服用糖皮质激素TT4是诊断甲减可靠和敏感的指标,低T3综合征,升高：甲亢和TBG增加,2.血清FT3和FT4的测定血浆甲状腺激素的结合型和游离型之间存在动态平衡，但只有游离型才有活性。常用RIA法测定。临床意义：血清FT3、FT4是确诊甲状腺功能紊乱 的常规指标。3.血清反T3的测定临床意义：（1）同TT3和TT4，即甲亢时升高，甲减时降低。（2）鉴别甲减和非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。（3）羊水中rT3的浓度可作为胎儿成熟的指标，如rT3下降，有助于先天性甲减的宫内诊断。,（二）甲状腺分泌调节功能测定1.TSHTSH是甲状腺功能紊乱的常规检测指标。单独测定TSH或配合甲状腺激素测定，对甲状腺功能紊乱的诊断即病变部位的判断很有价值。临床意义：甲亢甲减其它：TSH升高还见于：长期服碘、居住缺碘地区、原发性肾上腺功能减退等；TSH降低还见于：活动性甲状腺炎、皮质醇增多症等,病变部位,甲状腺,垂体或下丘脑,甲状腺,垂体或下丘脑,T3、T4,升高,升高,降低,降低,TSH,降低,升高,升高,降低,原发性,继发性,原发性,继发性,2.甲状腺功能动态试验甲状腺激素抑制试验：甲亢抑制率降低TRH兴奋试验：反应TSH的贮存量临床意义：（1）鉴别垂体性甲状腺疾病和下丘脑性甲状腺疾病。垂体病变：TSH基础值低，对TRH无反应；下丘脑病变：TSH基础值低，对TRH有延迟反应（2）甲状腺性甲亢：T3、T4升高，TSH基础值低，对TRH反应不明显（三）其它指标1.甲状腺球蛋白：升高常见于甲状腺癌、亚急性甲状腺炎、初发甲亢或甲亢复发2.TBG：升高见于：甲减、肾病综合征、应用雄激素、糖皮质激素等药物等；降低见于：甲亢、妊娠、应用雌激素或避孕药、急性肝炎等3.自身抗体检测：,抗甲状腺自身抗体,抗甲状腺球蛋白抗体（ TGAb）抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）抗过氧化物酶抗体（TPOAb）TSH受体抗体（TRAb）,甲状腺疾病的生化诊断,甲亢一、临床表现二、生化指标1.T3和T42.TSH3.rT3 (非甲状腺疾病rT3 、T3 )4甲状腺素抑制试验,甲状腺疾病的生化诊断,甲减一、临床表现二、生化指标1.T3和T42.TSH3.rT3 (非甲状腺疾病rT3 、T3 )4TRH兴奋试验,甲状腺疾病的生化诊断,甲状腺炎一、临床表现二、生化指标1.T3和T42.TSH3.TGAb、TMAb（桥本时，阳性率80-90%）,第四节 肾上腺功能检测,一、肾上腺皮质功能测定（一）肾上腺皮质激素代谢肾上腺皮质,球状带：盐皮质激素（以醛固酮为主）,束状带：糖皮质激素（以皮质醇为主）,网状带：性激素（雄激素和雌激素）,三类激素均是胆固醇的衍生物，统称类固醇激素，合称皮质类固醇。,皮质激素的作用糖皮质激素： 升血糖； 加强肝蛋白质合成，抑制外周组织蛋白质与脂 肪合成，促进其分解； 减轻炎症和过敏反应盐皮质激素： 储水保钠排钾等性激素： 促进发育，维持第二性征等,（二）肾上腺皮质激素分泌的调节CRH ACTH 肾上腺皮质激素ACTH和糖皮质激素的分泌存在明显的昼夜规律：分泌高峰68时，低谷2224时（三）肾上腺皮质功能紊乱1.皮质醇增多症（Cushing综合征）：糖皮质激素分泌过多产生的症候群。2.肾上腺皮质功能减退症：糖皮质激素分泌不足产生的综合征，原发性者称为Addison病。（四）肾上腺皮质功能紊乱的生物化学诊断1.血、尿、唾液糖皮质激素及其代谢产物的测定血中的：反应肾上腺分泌情况（结合和游离部分）尿中的：反应有生物活性的水平（游离部分）,升高：肾上腺皮质功能亢进、肾上腺肿瘤、应激、妊娠、口服避孕药、服用糖皮质激素等降低：肾上腺皮质功能减退、垂体功能减退在肾上腺皮质分泌的GC中皮质醇约占90，其血液浓度直接代表肾上腺皮质GC分泌功能，是肾上腺皮质功能紊乱的可靠标志物。2.类固醇激素及其代谢产物的测定（1）尿17酮类固醇（17KS）的测定：主要反应睾丸功能和肾上腺皮质分泌功能。（2）尿17羟皮质类固醇（17OHCS）测定：主要反应肾上腺皮质分泌功能。现已不主张用尿17OHCS和17KS来诊断肾上腺皮质功能紊乱，仅在协助诊断肾上腺皮质腺瘤或腺癌时仍然使用。,3.调节轴功能检测（1）ACTH：先天性肾上腺皮质增多症、下丘脑及垂体性皮质醇增多症：午夜ACTH明显增多，节律消失继发性肾上腺皮质功能减退、原发性皮质醇增多症：8时ACTH明显降低，节律消失（2）ACTH兴奋试验：（3）地塞米松抑制试验：肾上腺功能亢进者不被抑制,3、阿片皮质素原（POMC) 为ACTH、rMSH等的前体物，与ACTH等分子产生的7