第35章 乳房疾病.ppt

乳房疾病BreastDiseases,张凯丽河北医科大学第二医院,第1节解剖生理概要,一乳房的位置、形态及结构,CooperS韧带,Cooper韧带酒窝征橘皮样变,成人女性乳房,Spence腋尾部,外上1/4,二乳房的血管,乳房的动脉：胸廓内动脉的肋间前支胸最上动脉胸肩峰动脉胸肌支胸外侧动脉肋间后动脉的外侧支,血液供应,乳房深静脉三条主要径路汇入胸廓内静脉，至同侧头臂静脉。这是乳癌经血行肺转移的一条重要途径；直接注入肋间后静脉，一方面入奇静脉、上腔静脉，致肺转移。另一方面与椎静脉相通，此为乳癌转移至脊柱、骨盆、颅骨等的途径；直接汇入腋静脉，尔后进入锁骨下静脉及头臂静脉。此为乳癌血行肺转移的又一途径。,三乳房的淋巴回流,腋窝淋巴结,外侧群沿腋静脉远端排列后群肩胛下群沿肩胛下血管排列前群胸肌淋巴结沿胸外侧血管排列中央群最大的一群胸肌间淋巴结Rotter结胸大小肌之间,淋巴引流,不同部位淋巴回流方向不同大部分经胸大肌外侧缘-腋窝淋巴结-锁骨下淋巴结乳房上部-Rotter淋巴结-锁骨下淋巴结乳房内侧-经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结-锁骨上淋巴结,经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧淋巴液可流向对侧乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏,第2节乳房检查,临检时应在光线明亮处，嘱患者坐位端正，解开上衣，双臂下垂，使双侧乳房充分显露，以便对比观察望诊：外形，乳头，皮肤触诊：体位，顺序肿块腋窝淋巴结,特殊检查钼靶X线摄影（radiographywithmolybdenumtargettube）和干（硒）板静电摄影（xeroradiography）计算机体层扫描（CT）乳腺导管造影超声检查活组织病理检查,第3节多乳头、多乳房畸形,副乳多见于腋窝副乳发育程度分为完全型和不完全型。多乳头、多乳房畸形一般不需处理，当出现异常情况时（包括良、恶性肿瘤），应行手术切除治疗。,第4节乳腺炎Mastitis,一、急性乳腺炎（acutemastitis）病因：乳汁淤积细菌入侵临床表现：局部症状全身症状,治疗,脓肿形成前排出乳汁抗生素的使用局部处理脓肿形成后切开引流,乳房脓肿的不同部位,1.表浅脓肿2.乳晕下脓肿3.深部脓肿4.乳房后脓肿,切开引流示意,二、非哺乳期乳腺炎（浆细胞性乳腺炎）病因：不明病理：大量浆细胞浸润临床表现：局部症状，痛及脓肿形成全身炎症反应较轻严重者，多发瘘管及乳房变形,诊断与治疗,诊断：,B超穿刺活检病理检查,治疗：,抗生素脓肿形成后切开引流乳房切除术,第5节乳腺囊性增生病,概述多发病，多见于2545岁女性，其本质上是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。其病理形态多样，命名亦不统一。西方学者多称“纤维囊性乳腺病”；在我国，囊性改变少见，多以腺体增生为主，故多称“乳腺增生症”，世界卫生组织（WHO）统称“良性乳腺结构不良”。本病恶变的危险性较正常妇女增加24倍，临床症状和体征有时与乳癌相混，因此，正确的认识概念与处理措施十分重要。,病因及病理本病的病因和发病机制尚不十分明了。目前多认为与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多，是本病的重要原因。主要为乳腺间质的良性增生，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成；也可发生在腺管内而表现为上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张。此外，尚有一种小叶实质增生的类型。,临床表现,乳房胀痛乳房肿块具有周期性，疼痛与月经周期有关尚有病程长、发展缓慢、有时可有乳头溢液等表现,治疗,自行缓解，对症治疗。症状较明显，病变范围较广泛的患者，可以胸罩托起乳房。口服中药消遥散或5碘化钾5毫升，均可缓解症状。随访观察中，一旦发现有短期内迅速生长或质地变硬的肿块，应高度怀疑其癌变可能。,第6节乳房肿瘤,1.乳房纤维腺瘤(fibroadenoma)好发于2025岁的青年女性病因与雌激素的过度刺激有关。多见于2025岁性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使肿瘤迅速生长。,临床表现无痛性孤立肿块，多在无意中偶然发现。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动。腋窝淋巴结不肿大。,治疗虽属良性，但有恶变可能，一经发现，应予手术切除。并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。,2.导管内乳头状瘤(intraductalpapilloma),临床表现：乳头溢液治疗：手术切除常规病检,3.乳房肉瘤(breastsarcoma),临床表现：常见50岁以上妇女界限明显，常可推动腋淋巴结转移少见治疗：手术切除,4.乳腺癌(breastcancer),乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地域性差异，以西方国家发病率为高。发病率仅次于宫颈癌，占全身各种恶性肿瘤的7%10%,病因内分泌紊乱：更年期乳腺癌发病率高，肯定和内分泌调节紊乱有关系。卵巢功能下降垂体前叶活动增强肾上腺皮质产生雌激素增强乳房腺上皮细胞过度增生，是致癌的一个因素。有血缘关系的直系亲属中有乳癌发生或有其他癌发生的，增加患癌的机会。部分良性乳腺病与乳腺癌之间存在因果关系，但尚有争论。,环境因素：长期从事或接触有毒化学物品及过多的接触X线照射为致癌的因素。高营养、高脂肪饮食，肥胖者，可延长雌激素对腺细胞的刺激，易患癌。月经初潮早，停经晚，行经越长者，易患乳癌。高龄初产或未哺乳的乳腺，易患癌。,病理类型非浸润性癌：小叶原位癌、导管内癌、Paget病早期浸润癌：小叶癌早期浸润、导管内癌早期浸润浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、腺癌罕见癌：梭形、富脂质、分泌型等。,转移途径：直接转移：直接侵入周围皮肤、筋膜、胸肌组织。淋巴转移：沿淋巴液引流的四个途径转移，临床和病理结果表明，触及到腋下淋巴结的转移率为60%左右，有腋下淋巴结转移者原发病灶80%在乳腺外侧。血液转移：癌细胞直接入血，沿血液到达身体各部。,临床表现：局部表现：肿块（无痛性肿块）乳房变形皮肤变形乳头淋巴结肿胀及上肢全身表现：淋巴转移征象血循转移、恶病质特殊癌表现：炎性乳癌，少见湿疹样乳癌（Paget病）,乳腺癌橘皮样变,特殊形式乳腺癌,湿疹样乳腺癌（Pagetsdisease）,炎性乳癌乳房红、肿、增大，无肿块,乳腺癌骨转移ECT,诊断与鉴别诊断：乳房肿块鉴别诊断腺瘤增生癌年龄2025岁2540岁多4060岁病程长长短疼痛无周期性疼无肿块常单发多呈串呈片常为单发边界清不清不清活动度不受限不受限受限转移灶无无有,国内分期：期：癌位于乳腺内，直径不超过3CM，与皮肤无粘连，无腋下淋巴转移期：癌不超过5CM，能推动，无粘连，同侧腋下数个散在的能活动的淋巴结。期：癌超过5CM，与皮肤有粘连，常有溃疡，或胸壁粘连，腋下有成串的或融合的淋巴结，尚可推动或胸骨旁淋巴结转移。期：肿物广泛，皮肤胸肌粘连固定，有远处转移。,国际分期：国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法（1988年修订）。T0：原发癌瘤未查出。Tis：原位癌（非浸润性癌及未查出肿块的湿疹样乳头癌）T1：肿瘤长径2CMT2：肿瘤长径2CM，5CMT3：肿瘤长径5CM,T4：肿瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。,根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：0期：TisN0M0期：T1N0M0期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0；期：T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；期：包括M1的任何TN。以上分期以临床检查为依据，实际并不精确，还应结合术后病理检查结果进行校正。,手术,放疗,化疗,内分泌治疗,生物靶向治疗,乳腺癌综合治疗模式,手术治疗,乳腺癌根治术(radicalmastectomy)乳腺癌扩大根治术(extensiveradicalmastectomy)乳腺癌改良根治术(modifiedradicalmastectomy)全乳房切除术(totalmastectomy)保留乳房的乳腺癌切除术(lumpectomyandaxillarydissection),腋静脉,肋间臂神经,肋间臂神经,胸长神经,胸背神经及肩胛下血管,乳腺癌改良根治术,保留乳房乳腺癌切除术,保乳手术适合于大多数、期患者保乳手术与改良根治术有相似的生存率标本边缘阴性淋巴结清扫之至Level、放疗45005000cGy，增量,概念,前哨淋巴结(sentinellymphnode，SLN)：是指最先接受肿瘤淋巴引流和最早发生肿瘤转移的淋巴结。,强生NEW2000射线探测仪,肿瘤区皮下注射99mTc标记硫胶体,术前射线探头体外探测SLN,术中探测SLN,综合治疗,术后生存率及预后并不决定于手术方式，而与癌肿的生物学特性和机体的免疫反应有关。化学药物治疗(chemotherapy)化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗。延长生存期。近年多采用联合用药，多疗程。常用的方案有CMF、CAF、CEF等，可降低术后复发率，一般连续应用46个疗程。内分泌治疗(endocrinotherapy)