抗生素的合理应用

抗生素的合理应用,2020/5/25,2,内容,为何需要合理应用抗生素？如何合理应用抗生素？抗生素的作用特点感染疾病、细菌谱、耐药性使用方案、给药途径、副作用等等,1.抗生素使病菌产生抗药性，造就了“新生代”耐药病菌2.引起身体严重不良反应，损害器官、系统3.破坏人体内有益菌群，使内环境紊乱4.使人体产生二重感染,不合理使用抗生素的危害,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,4,合理使用抗生素的概念,安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。,首先要掌握抗生素的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗生素根据患者的具体情况选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症，避免滥用正确的给药方案,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,5,合理用药的四条标准（WHO，2001）,费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性形成的可能性降到最低,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,6,3R原则,Rightpatient细菌感染的正确诊断：难！病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础疾病、影响药物选择的合并症、依从性等）,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,7,3R原则,Righttime何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,8,3R原则,Rightantibiotic参考依据：可能的病原体(流行病、临床、实验室)病情严重程度指南及本地区的耐药状况药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药倾向)先期抗生素应用,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,9,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,10,科学认识感染性疾病,发热性疾病：,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,11,科学认识感染性疾病,未明热：,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,12,科学认识感染性疾病,感染性疾病：据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,13,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,14,正确选择抗生素药物,经验性治疗病原学治疗,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,15,正确选择抗生素药物,广谱抗菌药物的应用原则：对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,16,正确选择抗生素药物,头孢吡肟的适应证：产AmpC酶菌所致的院内感染部分产ESBL菌所致的院内感染中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,17,正确选择抗生素药物,亚胺培南的适应证：病原未确定前的严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染免疫缺陷者的严重感染产ESBL菌株的感染,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,18,正确选择抗生素药物,替卡西林-克拉维酸的适应证：肠杆菌科细菌感染假单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,19,正确选择抗生素药物,哌拉西林-他唑巴坦的适应证：敏感革兰阴性杆菌（产-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,20,正确选择抗生素药物,多西环素、米诺环素适应症：用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,21,正确选择抗生素药物,大环内酯类适应症：首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,22,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,23,正确选择治疗方案,抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,24,常用抗菌药物的化学结构分类,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,25,常用抗菌药物的抗菌活性分类,时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素中间型,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,26,正确选择治疗方案,抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,27,临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,28,目前临床使用抗生素的现状,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,29,青霉素640万u,qd青霉素200万u,q6h,西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h,凯福隆2.0g,Bid凯福隆2.0g,q8h,头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物-方便，有效，经济,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,30,正确选择治疗方案,抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,31,给药途径,原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度多在0.54h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的50100%，低者约为2550%。,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,32,给药途径,口服抗生素与进餐的关系：与进餐无关的抗菌药物：1.-内酰胺类：阿莫西林头孢氨苄头孢克洛2.萘啶酸环丙沙星依诺沙星诺氟沙星,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,33,给药途径,口服抗生素与进餐的关系：与进餐无关的抗菌药物：3.无味红霉素琥乙红霉素克拉霉素4.抗结核药：环丝氨酸乙胺丁醇异烟肼吡嗪酰胺利福布汀5.克林霉素6.抗真菌药：氟康唑特比萘芬7.抗病毒药：阿昔洛韦泛昔洛韦伐昔洛韦齐多夫定,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,34,给药途径,口服抗生素与进餐的关系：进餐前服用的抗菌药物：1.青霉素V氨苄西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素红霉素罗红霉素3.氯霉素四环素4.利福平5.拉米夫定,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,35,给药途径,口服抗生素与进餐的关系：进餐后服用的抗菌药物：阿莫西林/克拉维酸头孢泊肟多西环素、米诺环素夫西地酸（褐霉素）SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金刚烷胺、沙奎那韦,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,36,正确选择治疗方案,抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,37,配伍禁忌,联合用药的目的：增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用于控制严重感染希望减少耐药菌株的产生减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生素的剂量）,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,38,配伍禁忌,联合用药的适应症：病因未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染较长期用药细菌有产生耐药可能者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,39,配伍禁忌,联合用药不当可导致的结果：增加不良反应；可产生拮抗作用；可能影响药物的吸收；影响抗菌活性及生物利用度；增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二重感染。,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,40,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,41,及时调整、停用抗生素药物,对急性感染，如用药48-72h临床疗效不显著，应考虑换药。对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、症状消退后3-4d方可停用。对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,42,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,43,合理进行预防用药,据有关资料统计，预防性用药大约占总用量40%-50%。临床上多为围术期进行抗菌药物的预防性应用，目的是污染发生之时或其后，抗菌药物已达到手术野组织处，并已有足够高的药物浓度（大于MIC）。,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,44,合理进行预防用药,不需要预防用药的情况：多数病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人肾病综合征病人急性出血病人各种清洁手术病人,常用抗生素的作用特点,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,46,-内酰胺类抗生素,-内酰胺类抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。但细菌产生-内酰胺酶能力越来越强。-内酰胺类抗生素第一代第二代第三代第四代,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,47,各类头孢菌素的区别,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,48,-内酰胺类/酶抑制剂,-内酰胺酶与-内酰胺酶抑制剂-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的-内酰胺类抗生素，使其不被-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。,2020/5/25,Dep.ofEmergencyMedicine,49,酶抑制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。,抗菌药物分级管理原则：,一线药物（非限制使用）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。二线药物（限制性使用）：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。三线药物（特殊使用）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。,50,抗菌药物分级管理原则,（一）一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可使用二线或二线以上药物治疗。（二）根据病情需用二线药物治疗时，应有药敏结果作依据。若无药敏依据，应由具有中级以上职称的医师在相关医疗文书记录中签名，无中级及以上职称医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医师、临床药师的会诊记录。（三）根据病情需用三线药物治疗时，应有致病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告，若无药敏报告，应由具有高级职称的医师或科室主任在相关医疗文书记录中签名或有感染专科医师、临床药师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见。,51,抗菌药物分级管理原则,（四）根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地对同类或同代药物轮换使用。（五）感染科或检验科、药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,52,门诊合理应用抗菌药物的管理原则,门诊原则上只能选择一线药。如因病情需要使用二线药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物，如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签。门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。,53,门诊合理应用抗菌药物的管理原则,3.门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天（肺结核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。4.门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。,54,抗菌药物分线目录（青霉素类）,一线抗感染药物青霉素G、青霉素钠、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、美洛西林、羧苄西林钠、呋布西林钠。二线抗感染药物阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、美西林、磺苄西林钠、双氯西林、海他西林钾、匹氨西林、巴氨西林、酞氨西林、仑氨西林、甲氧西林、匹美西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林+双氯西林、阿莫西林氟氯西林三线抗感染药物哌拉西林/三唑巴坦、萘夫西林（新青霉素III）、阿帕西林（萘啶青霉素）,55,抗菌药物分线目录（头孢菌素类）,一线抗感染药物头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松（国产）、头孢丙烯二线抗感染药物头孢哌酮、头孢曲松（罗氏芬、泛生舒复）、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢孟多、头孢克肟、头孢拉定/舒巴坦钠、头孢唑林钠/舒巴坦钠、头孢噻吩钠、头孢替唑钠、头孢他定（国产）、头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢曲松舒巴坦三线抗感染药物头孢吡肟、氟氧头孢钠、头孢硫咪、头孢替安、头孢地秦、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢他定（复他欣、凯复定）、头孢美唑、头孢西丁钠、拉氧头孢钠、头孢布烯、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙氰钠、头孢匹林钠、头孢替坦二钠、头孢尼西钠、头孢雷特、头孢磺啶钠、头孢沙定、头孢拉宗钠、,56,抗菌药物分线（其它-内酰胺类）,三线抗感染药物亚胺培南/西拉司丁钠、氨曲南、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆,57,抗菌药物分线目录（氨基糖苷类）,一线抗感染药物庆大霉素、阿米卡星、链霉素、新霉素局部制剂、小诺米星（小诺霉素）、新霉素、卡那霉素二线抗感染药物奈替米星、核糖霉素、西索米星、阿司米星、大观霉素、利维霉素、地贝卡星、妥布霉素、卡那霉素B三线抗感染药物依替米星、巴龙霉素、异帕米星,58,抗菌药物分线目录（酰胺醇类）,一线抗感染药物氯霉素局部制剂二线抗感染药物甲砜霉素、琥珀氯霉素、棕榈氯霉素、氯霉素,59,抗菌药物分线目录（大环内酯