老年性痴呆---陈艳

老年性痴呆 陈艳,掌握：痴呆的定义及分型；阿尔茨海默病的定义、临床表现；血管性痴呆的定义、临床表现；AD和VD 的鉴别熟悉：老年性痴呆的可能病因；护理诊断、护理措施了解：运用所学知识能够有效护理痴呆病人,学 习 目 标,痴呆的定义,痴呆是指较为严重的、持续的认知障碍，主要表现为短时记忆和长时记忆障碍，伴有抽象思维、判断能力障碍和人格改变等智能障碍。 由于痴呆是指过去已获得的认知能力减退或丧失，所以精神发育迟滞患者的认知障碍不能称为痴呆。 痴呆主要发生于老年期。,老年痴呆的分型,1、阿尔茨海默病（AD）：多为遗传（有遗传基因）、自由基损伤、胆碱能神经退化引起。多见，约占50%,2、血管性痴呆（VD）：脑卒中后发生，有脑卒中病史，检查有巴彬斯基征阳性，偏瘫，偏侧感觉迟钝现象。约占20%,3、混合性痴呆（MD）：既有AD又有VD，约占20%,4、其他类型痴呆：也叫继发性痴呆，包括颅脑外伤、中毒营养不良以及一些疾病所引起的痴呆，约占10%,一、阿尔茨海默病（AD）,是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，进展缓慢，不可逆，临床上已智能损害为主。 老年人第四位主要死因。 50%70%为AD，女性较男性多见。,病 理 生 理,病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑，神经原纤维缠结等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。起病在65岁以前者称早发型痴呆，或早老性痴呆，多有同病家族史，病情发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用。65岁以上发病者称晚发型痴呆。多为散发，发病发展较慢。研究发现，除了发病年龄早晚有区别外，它们在临床症状和脑病理改变方面无明显不同。 阿尔茨海默病主要表现为脑细胞的广泛死亡，特别是基底节区的脑细胞。正常情况下，基底节区发出的纤维投射到大脑与记忆和认知有关的皮质，它释放乙酰胆碱。短期记忆的形成必须有乙酰胆碱的参与，患者与正常人相比乙酰胆碱转移酶的含量比正常人减少90%。,特征性病理改变,1,4,2,遗传因素：家族性AD（FAD）。,神经递质学说：乙酰胆碱、单胺系统。,病毒感染：与机体解毒功能降低及慢性病毒感染。,3,5,中毒学说：铅中毒、铜、锌、锰、硒等。,免疫功能紊乱：T8+抑制淋巴细胞、白细胞介素-1,病 因,患 病 率,年龄 患病率 65-74岁3.0 75-84岁18.7 85岁47.0,言语障碍：表现为找词困难，用词不当或张冠李戴。,记忆障碍：早期的突出症状或核心症状。以近事记忆为首发症状，继之出现远记忆障碍，发展至空间功能或命名障碍。,智能障碍：抽象思维、概括、综合分析、判断、计算能力等全面性智力减退。表现为对已获得的知识不能再利用，看不出事物的本质，不能判断安危正误。如家庭主妇将垃圾倒入锅中，用痰盂洗菜等。,临 床 表 现,1.认知功能障碍,2、人格改变：,最早出现且引人注目的症状之一。表现为日渐加重的懒散、退缩、孤僻、对人缺乏热情，主观、固执狭隘、敏感多疑、自私等。情绪变得不稳定，无理取闹等,临 床 表 现,3、定向障碍：,患者对时间、地点、人物及自身定向均出现障碍。表现为昼夜颠倒、迷途忘返、人物关系张冠李戴。,临 床 表 现,精神障碍：妄想 40的AD患者在整个疾病过程中有妄想症状；AD患者的妄想较精神分裂症患者的妄想简单 ；有妄想的AD患者虽有健忘，但其妄想内容常常固定不变 ；妄想发生在AD病程的早期到中期（起病后平均24年），即痴呆是轻度或中度的时候，当重度痴呆时，妄想消失；妄想经常导致攻击行为 。幻觉（幻听和幻视） AD患者幻觉的发生率比妄想少，多数研究报道幻觉的发生率在749 ；AD患者幻视的发生率为16%。、幻听为14、幻触、幻嗅等为5；幻觉常常发生在周围性感觉丧失的痴呆患者中，如耳聋或视力减退；有幻觉的AD患者行为障碍的发生率较无幻觉者多。 身份识别障碍抑郁 AD患者伴抑郁症状达1520，抑郁症状常发生在AD病程的早期 ；焦虑、激动和坐卧不宁多发生疾病后期，认知障碍越严重，患者越有可能出现这组症状。行为紊乱：无目的的徘徊、激越、反复抱怨。,行为障碍： 动作变得笨拙、迟缓、单调、刻板、重复，无目的乱走，严重时出现不能完成日常生活如不会穿衣系鞋带、二便失禁等。,4.精神行为症状：,早期无症状体征，晚期出现肌张力增高、震颤等椎体外系症状，严重时可有癫痫发作，也可有肌强直，无法行走。,临 床 表 现,昼夜颠倒、睡眠节律倒错，白天精神萎靡不振，晚夜间兴奋不眠，吵闹不安。,5、睡眠障碍,4、神经系统症状：,第三期：晚期（极度痴呆期）记忆力极差，完全缄默，运动障碍明显，卧床或坐轮椅；大小便失禁，无自主活动，成为植物人状态。生活完全需人照顾。约810年常因各种并发症死亡。,第一期：早起（遗忘期）主要表现记忆障碍，尤其是近记忆减退，不能学习和保留新知识；空间定向障碍，词汇减少；生活尚能自理。约13年,分 期,第二期：中期（混乱期）近远期记忆均严重受损，空间定向障碍更重；部分日常生活需人照料。约210年护理照管中最困难的时期。,采用排除法,脑电图、脑CT（MRI）：脑CT扫描可见侧脑室扩大，颞中结构萎缩，系列检测可发现疾病进展的证据。脑MRI可显示特定结构（如海马）的萎缩。,认知功能检查：MMSE，纵向观察，每年约下降3分。PET和SPET检查：结果显示病人存在顶叶和颞叶坯子特征性的双侧缺陷。,智能测验和记忆测验：可发现病人的智力衰退明显，记忆力丧失。EPQ人格检测可发现病人有明显的人格改变。,辅 助 检 查,1、改善胆碱神经传递药物：老年痴呆的一个主要原因是胆碱不足，导致患者记忆减退、定向力丧失、行为和个性改变等。因此，具有增强胆碱能作用的药物在老年痴呆症的治疗方面发挥了重要作用。目前常用的4种是乙酰胆碱酯酶（AchE）抑制剂，包括他克林，多奈哌齐，利斯的明，加兰他敏（另外一种是N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，盐酸美金刚）。,2、改善脑血液循环和脑细胞代谢的药物：老年痴呆患者存在糖、蛋白、核酸、脂质等代谢障碍，同时其脑血液流量及耗氧量明显低于同龄正常人。因此，脑代谢激活剂和脑循环改善剂，尤其是具有脑血管扩张作用的脑代谢激活剂成为老年痴呆治疗的一大类可供选用的药物。此类药物如脑复康、都可喜、喜得镇、舒脑宁、脑通等。,疾 病 治 疗,3、钙拮抗剂：此类药物易于通过血脑屏障，选择性扩张脑血管，减少因钙离子内流造成的神经细胞损伤或死亡，从而改善记忆和认知功能。此类药有硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、地尔硫卓等,4、激素类药物：使用雌激素治疗老年痴呆症可以缓解女性患者的症状，并可以延缓或防止患者病情发展。研究认为，雌激素的这方面作用与其抗氧化，减少淀粉样蛋白沉积对细胞的损伤，促进神经元的修复，防止神经细胞死亡等有关,5、非甾体抗炎药物：经常服用阿斯匹林或消炎镇痛药物（布洛芬、消炎痛）的老年人患老年痴呆和认知障碍的危险性明显降低。小剂量阿司匹林可以减少老年痴呆症恶化。这是因为阿司匹林具有增强脑血流量，防止血液凝固的作用。,疾 病 治 疗,疾 病 治 疗,6、自由基清除剂和抗氧化剂：银杏叶提取物（EGB761）具有自由基清除作用，治疗老年痴呆患者有明显的认知功能改善作用。维生素E 是还可能通过抑制和清除脑内-淀粉样蛋白沉积，产生延缓衰老的作用。维生素C 具有清除自由基、抗氧化作用，能够稳定细胞膜。,7、毒蕈碱（M）受体激动剂：高剂量服用毒蕈碱M1受体激动剂占诺美林，可明显改善老年痴呆患者的认知功能和动作行为能力。但由于该药在胃肠及心血管方面的严重副作用，许多患者不能继续治疗。,服 药 注 意,1、痴呆老人常忘记吃药、吃错药，或忘了已经服过药又过量服用，所以老服药时必须由护士在旁帮助病人将药全部服下，以免遗忘或错服。 2、对伴有抑郁症、幻觉和自杀倾向的痴呆患者，一定要把药品管理好，切勿将药物放在病房内。 3、痴呆老人常常不承认自己有病，或者常因幻觉、多疑而认为给的是毒药所以他们常常拒绝服药。这就需要护士耐心说服，向病人解释，可以将药研拌在饭中吃下，对拒绝服药的病人，一定要看着病人把药吃下，让病人张开嘴，看看是否咽下，防止病人在无人看管后将药吐掉。 4、痴呆患者服药后常不能诉说其不适，护士、护工要细心观察患者有何不良反应，及时调整给药方案 。 5、卧床病人、吞咽困难的病人不宜吞服药片，最好研碎后溶于水中服用。昏迷的病人要插鼻饲管，应由胃管注入药物。 6、改善昼夜生活节奏；将有纪念意义的照片、记念品等放置在病人旁边给与安心感；这些药物以外的手段也被认为对患者的失眠，不安等症状有效。,护 理 诊 断,自理缺陷 与认知障碍有关 思维过程紊乱 与认知障碍及丧失有关 记忆受损 与阿尔茨海默病病理改变有关 语言沟通障碍 与思维受损有关 照顾者角色困难 有老人病情严重或疾病过程不可预测有关,护 理 措 施,一、自理缺陷 与阿尔茨海默病有关 心理护理1.建立良好的护患关系，注意维护病人的自尊与隐私，耐心听取病人诉说与不厌其烦地进行解释和提醒病人有关的注意事项；2.主动关心病人，尤其是偏瘫、失语不能自理而产生自卑、消极的病人；3.鼓励病人之间进行互相交流；4.对病人的努力与进步要及时予以鼓励；5.对有焦虑、抑郁情绪和自卑的病人，要鼓励其说出内心的感受，并予以同情、理解和心里上的安慰，也应密切观察其言行举止，预测和预防不良事件的发生。 日常生活护理1.保证足够的饮食量与营养，有专人观察病人的进食，对进食有困难的病人应予以帮助，以防止因噎食而导致病人窒息、死亡；2.培养病人养成良好的卫生和睡眠习惯；3.对自理生活困难的病人，应关心、督促并帮助料理生活；对行走不便的病人应进行搀扶；对长期卧床、全面丧失生活自理能力的病人要安排专人全面照顾生活和积极预防各种并发症。 自理能力训练鼓励病人自理生活，并经常评估病人生活自理能力，制定针对性强的护理方案。按严重程度进行生活自理训练，帮助病人保持或重新获得生活自理能力。,护 理 措 施,二、思维过程紊乱 与阿尔茨海默病有关 环境支持提供安静、舒适、安全的环境，基本设施和条件应有助于病人生活自理。随时帮助病人确认、熟悉环境，不可随意改变病室内家具、物品的位置，地面要平坦，房间内、厕所或活动场所需有扶手，厕所内需放置防滑垫，作息时间固定，不可轻易更改。 行为异常病人的护理应该尽量避免一切应激原，病房环境应尽量按老年人原有的生活习惯设置，使其感受到家的氛围；了解老年人过去的生活习惯和喜好，尽量满足其需要。在进行护理的过程中，鼓励老人自己完成任务，可使老人易于配合护理和较少有激越行为。在有激越行为的病人中，试图去转移病人的注意力，也可有效地减少激越行为的发生。不能用禁止、命令语言更不能在病人存在激越行为时将其制动或反锁在屋内，这样会增加病人的心理压力使病情加重。 尽量让病人在医护人员视线范围内活动。若让病人外出，需有人陪伴，并让病人在身上携带写有姓名、地址、联系人及联系方式等内容的识别标志。对有收藏旧物、废物习惯的病人经常进行检查，凡有自伤、自杀、冲动观念与行为的病人应使其活动范围始终在医护人员的视线范围内，必要时应专人看护，甚至进行暂时性保护性约束或隔离。 定向力训练 帮助病人不断熟悉与强化环境（地点）、时间、和人物的定向。病人房间及其病床应有大而明显的标记；夜晚房间的灯不宜太亮但应开着，可减少病人夜间的激动；大指针的时钟以及日期分页的日历有助于提高病人对时间的定向力。尽量满足病人的合理需求（含兴趣、爱好等）鼓励读报或听音乐、看电视等，可保持或促进病人对新发事件的兴趣。,护 理 措 施,健康指导使病人和家属对阿尔茨海默病的基本知识有较好的了解。在病情许可的情况下，帮助病人适当了解自己的病情，并在医护人员的指导下增强行为的自控能力。争取病人家属的支持与配合，尽量予以病人在精神上和物质上的全面支持。,二、血管性痴呆（VD）,指由于脑血管的广泛性梗死等病变，引起大脑组织细胞广泛而散在的缺血性病变，最终导致脑功能不全，临床以痴呆为主要表现的一组疾病。 多伴有高血压，一般进展缓慢，常因卒中发作导致病情加重，病程呈现明显的波动性、阶梯式发展，可伴有局灶性神经系统的体征。 男性病人多于女性。,AD的病因是脑血管病变，引起脑血流量降低，导致脑组织血液供应障碍，脑功能出现衰退。 脑血流量降低的程度与痴呆的严重程度呈正比。 由于脑血流量降低，可出现各种病理形态学的改变： 1、双侧大脑中动脉、大脑后动脉供血范围内的皮质和皮质下的梗死 出现多发性梗死性痴呆； 2、丘脑、