下消化道出血伴失血性休克护理查房

、消化道出血伴失血性休克的护理查房，王雪，主要内容有：一、疾病相关知识二、病历介绍和病史变迁三、辅助检查四、护理体检五、护理诊断和措施六、总结；一、疾病相关知识、消化道，一、疾病相关知识，定义：下消化道出血：十二指肠悬吊韧带以下的肠段为空肠、回肠， 包括结肠和直肠病变出血，其临床表现以血为主，轻者呈粪便隐血阳性或黑便，出血量多约占排血消化道出血的3%-5%。 分类：急性下消化道出血：近3天出血，体征不稳定，贫血，需输血治疗。 慢性下消化道出血：多日出血，主要为黑便，大便隐血阳性，肉眼可见血。 一、有关疾病的知识，下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管疾病(包括痔疮和血管畸形)、黏膜下肿瘤(平滑肌瘤和平滑肌肉瘤)、溃疡性结肠炎、缺血性肠病、淋巴瘤等结肠段肿瘤有溃疡，一、有关疾病的知识，小肠血管畸形出血？ 小肠血管畸形是引起急慢性消化道出血的重要原因之一，常无特殊临床症状和体征，为早期隐匿性出血和慢性出血，多以反复消化道出血和消化道大出血就诊。 呈现贫血。 症状可持续发生，也可间歇或分段发生。 常规检查和剖腹探查不易发现病灶部位，不能治愈或给予错误手术治疗。另一方面，疾病相关知识、临床表现：血根据出血部位、出血量及出血速度，临床表现为下消化道出血，出血量多为鲜红色，停留时间长为暗红色。 肛门或肛管疾病的出血、痔疮、肛裂或直肠肿瘤引起的出血血色红润，不与粪便混合，有附着在粪便表面或排便后滴血或喷射者。 慢性出血，出血量1000ml )出现头晕、心悸、冷汗、乏力、口干等症状，出现晕厥、四肢发冷、尿少、烦躁不安、休克等症状。一、疾病相关知识，伴随症状：急性后重(tenesmus )，提示肛门、直肠疾病，可见于痢疾、直肠炎、直肠癌。 发热传染性疾病和恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、大肠癌等。 皮肤改变蜘蛛痣或肝掌者，可能与肝硬化门静脉高压有关。 腹部肿块、小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等，一、疾病相关知识，辅助检查： 1、常规实验室检查：血尿便常规、粪便隐血(便潜血)、肝肾功能、凝血功能等。 2、胃管吸入：提取的胃液无血液，有胆汁，可确信出血来自下消化道。 3、内镜检查：十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜检查明确病因及出血部位。 4、选择性血管造影：采用数字剪影技术，向血管内注入造影剂，观察造影剂溢出的部位。一、疾病相关知识、治疗1、病因治疗：根据不同的病因采取不同的治疗方法，如药物治疗、内镜治疗、外科手术治疗。 2、维持有效循环血容量：急性大量出血时应及时静脉输液，维持血容量，防止血压下降血红蛋白不足60g/l，收缩血压不足12kPa(90mmHg )时应考虑输血。 应避免输血、输液量过多引起急性肺水肿或引发再出血。 3、止血治疗：血酶或云南白药保留灌肠，血管活性药物，急诊手术，二、病史介绍和病史变迁，患者史坦福，女，21岁。 患者因“便血10馀天，加重1天”入院。患者10前无明显诱因腹痛、腹胀感，无恶心、呕吐，未受重视，当天再次排便时出现血便，暗红色、量多，心悸、胸闷，当地治疗无明显好转，血便增多，8次/日，量多，于2015-9-13来院就诊当天查血红蛋白70g/l，其他医院大肠镜、胃镜未见明显出血性病变。 活动性出血加重，呈红血便，量约1500ml，多巴胺维持血压70/50mmHg，2015-9-14全麻急行“开腹探查术部分小肠切除术端侧吻合术”，术后转入ICU。 二、病史介绍和病史进展，入室时情况：患者未发生全身麻醉，严重贫血貌，自主呼吸微弱，进入喉罩紧急切换至麻醉科气管插管，连接呼吸辅助呼吸的方式： SIMV PSV，FiO250%，VT480ml，R15次/分，PEEP5cmH2O，听诊双肺呼吸音肺底散在湿性啰音，HR152次/min，BP75/40mmHg，去甲肾上腺素静脉持续保持血压，腹腔、盆腔引流管各1支，引流液较薄治疗：进行止血、补液等抗休克处理，稳定环境，保护重要器官。二、病史介绍和病史演变，9月14日：患者烦躁，为防止意外拔管和跌倒跌落，按医生指示进行镇静处理。 血气分析示钾3.0mmol/l，乳酸6.8mmol/l，血红蛋白37g/l，按医嘱纠正酸，补钾，输血和白蛋白处理。 9月15日：患者意识逐渐清醒，自主呼吸恢复，按医嘱拔除气管插管，吸收鼻塞氧气，拔管后患者呼吸循环稳定，可自主咯痰。 9月16日：消除暗红色便血，量少，全身浮肿比以前减轻，体征稳定，回救外科继续治疗。 三、辅助检查、三、辅助检查、三、辅助检查、三、辅助检查、四、护理体检、入室床边护理体检意识：麻醉未醒瞳孔：大等圆，双瞳孔3mm，光反射敏感体征： HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO291%，自主呼吸弱，气管插管呼吸器辅助呼吸肺部听诊： 留置尿管和动脉压迫管全身高度水肿评价：压疮危险因素评价16分，跌倒、跌落床评价20分，管滑脱危险因素评价16分，5分，护理诊断和措施，第一问题体液不足非效率呼吸形态的呼吸器官无效组织灌注引起酸碱失衡和电解质紊乱的变化，5、 护理诊断和措施中优先问题疼痛排便异常营养不良有损于皮肤完整性低于机体需求的危险并发症： DIC潜在并发症：感染，次优先问题焦虑知识不足，五是护理诊断和措施，P1体液不足小肠血管畸形引起大量出血、禁食、液体摄取不足和相关目标：及时补充体液，维持循环稳定1、 患者术前多次血便和量大，建立双向静脉通道，按医嘱补液2，观察记录进出量(进出量、血便量) 3，密切观察体征的变化和意识的变化。 4、监测有床动脉压力，动脉压力变化(75131/4094mmHg)5，患者入室时心率快(152次/分)，血压低(75/40mmHg )，使用升压药物(5%GS50ml脱甲肾6mg以8ml/h泵入9.15使脱甲肾无效) 评价：9.16患者体液补充血压(120/80mmHg左右)和心率(100次/分钟左右)几乎恢复正常水平，五是护理诊断和措施，P2低效呼吸类型麻醉和大量出血自主呼吸能力下降的目标：患者可维持良好呼吸状况，无呼吸困难和发绀， 动脉血气分析值正常，患者入室后自主呼吸微弱，进入喉罩给麻醉科紧急换气管插管连接呼吸器辅助呼吸，循环稳定后半卧位，促进横膈膜下降，有利于改善呼吸3，有气管插管时确保气道，防止插管错位。4、拔管后立即给予氧气，肺部身体治疗(雾化吸入、深呼吸、胸部叩击、胸部震颤、可使用振动排痰机) 4、呼吸频率、节律、浓淡变化等评价：9.16日患者顺利拔管，自主呼吸平稳，血气分析值基本正常。 五、护理诊断和措施，P3呼吸道清洁无效人工呼吸道留置、腹部疼痛、咳痰力不足和相关目标：保持呼吸道畅通，自行吐痰1、在气管插管期间根据需要抽吸痰液，迅速清除口腔和呼吸道分泌物，观察痰液的量、颜色和性状，加强口腔护理，预防感染3、Q2h翻身， 腹部切口处绑扎腹带的护士双手加压固定切口旁的皮肤，深呼吸，指示咳嗽排痰4、化痰药物和雾化应用：9.15氨溴索45mg/次静脉注射(每天3次，135 mg )拔除11336000气管插管后，雾化1次5，补充肠外营养， 恢复患者咳嗽排痰能力评估：9.16患者可自行排出少量痰液5、护理诊断和措施P4组织灌注改变是减少有效循环血量的目标：及时纠正血容量不足，维持患者循环稳定1 .患者入科期间输入数单位红细胞，血浆、白蛋白为血容量(红细胞6U， 血浆950ml，白蛋白20g )补充2 .仔细观察意识、颜色、体征的外周循环和尿量变化3 .取合理的补液4 .休克体位：仰卧位置患者，增加静脉回心血量，减轻呼吸负担，但该患者多以半卧位为主， 应用血管活性药物(5%GS50ml脱甲肾6mg基于血压调节泵进入)，密切监测血压状况，防止药液渗透评价：9.16循环稳定，生命体征稳定，5、护理诊断和措施P5酸碱不均衡和电解质紊乱(低钾血症) -出血性休克、 长期大量血便和钾摄入不足的目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质障碍1，注意患者是否有酸碱不均衡和低钾血症的临床表现(腹胀、恶心、心律失常等)，按医师指示抽取标本进行检查， 密切监测酸碱(PH值7.2457.581 HCO3- 18.527.6 mmol/l，PaCO241.731.5mmHg )和电解质的变化(钾2.93.91mmol/L)3，正确记录24小时的进出量，严格监测尿量的变化，血便和便血量颜色等(9.15分解便便一次50ml，9.16上午分解便便二次约100ml )未及时通知医生采取特殊措施，五是护理诊断和措施，P5酸碱不均衡和电解质紊乱(低钾血症) -出血性休克， 长期大量血便和缺钾目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱4 .在保证患者尿量的基础上，按医师指示输入10%氯化钾静脉(9. 145 % g s 10 ml 10 % mgso 410 ml 10 % KCl 30 ml为6ml/h 9.15静脉输液补钾)评价：患者酸碱仍处于不均衡状态，但较以往好转的9.16检查显示血钾为3.91mmol/L，未见其他电解质紊乱，5、护理诊断和措施、P6疼痛术后切口预期目标：疼痛缓解1、疼痛部位、 评价程度和性质，必要时按医嘱使用镇痛剂2，深呼吸咳痰时用双手压迫固定以减轻张力3，分散床旁悠闲音乐播放患者的注意力4，心理护理：认同感，加强交流评价：9.16患者疼痛改善，5，护理诊断和措施，P7排便异常(便血) -小肠血管畸形病变出血目标：发现出血趋势，采取积极措施促进排便正常1，仔细观察大便量，准确记录大便量，消除颜色和性状(9.15鲜血性便一次50ml，9.16上午暗血性便二次约100ml )，立即通知医生2，配合肛周皮肤护理，肛周评价：9.16患者分解暗血性便2次，5、护理诊断和措施，P8营养不良低于机体需要量-下消化道出血血过多丧失饮食限制，营养摄取不足目标：营养状况改善1，营养状况好转/恶化监测指标(9.149.16日，白蛋白1029.4g/l，Hb2290g/L，WBC计数基本正常) 2，按医嘱给予静脉营养(氨基酸、耐能等必要物质)，患者在科期内补充(红细胞6U，血浆950ml； 白蛋白20g)3，肠道功能恢复前考虑肠内营养，患者现阶段减轻肠道负担评价：9.16检查血清白蛋白和血红蛋白仍然较低，但比入科时明显改善，白细胞数基本正常，5，护理诊断和措施P9可能损害皮肤完整性严重低蛋白血症、 水肿，频繁便血相关目标：保持皮肤完整性，定期观察水肿部位(入室时全身水肿明显，9.16水肿较前明显消退)，按时翻身，关注肛周皮肤2，按医生指示静脉补充胶体(9.14-9.16日，患者为RBC6U、 血浆950ml输血白蛋白20g提高胶质渗透压，适度利尿(因此患者尿少，按照9.15医师的指示静脉注射三氧化硅30mg，定期监测肝功能(9.14-9.16日，患者白蛋白1029.4g/L，球蛋白1017.5 g ) 评价：入院ICU期间患者皮肤未完全破损5，护理诊断和措施P10潜在并发症： DIC-出血性休克致微循环障碍，术后凝血异常目标：未发生上述并发症1，补充血容量，改善休克状态2，患者术后PT、APTT、TT值上升， 按医师指示使用凝血酶原复合物40ml，定时监测凝血功能指标，仔细注意患者各引流液颜色的量和性状(骨盆80150ml淡血性，腹腔100130ml淡血性，尿量31707270ml黄色澄清)，每时动态监测记录，如有异常，立即与医师4、 基础操作时(如口腔护理操作时关注口腔出血是否容易)，静脉穿刺压迫时关注血凝是否正常5，关注腹部切开敷料渗透液有无的血液透析评价：患者9.16PT15.1S APTT49.9S，TT18.9S，9.16血乳酸0.8mmol/l，5，护理诊断和措施， p1潜在并发症：感染大量出血，生物抵抗力下降和手术相关目标：患者入室期间未发生感染1，按医嘱输入头孢唑钠，预防感染2，定期血常规检查体温变化3，x线片4，腹部切开5，引流情况评估：患者9.16WBC9.16* 109、术后体温3637.9.5、护理诊断与措施、P12焦虑关于环境适应与疾病预后忧虑的预期目标：情绪稳定、焦虑减轻1、介绍病房环境，给予安心感，耐心倾听患者诉求，查明原因，心理指导(剖宫产术后3月) 2、发现患者出血原因， 通知手术后，了解病情的大体转归过程，了解患者的心情，鼓励患者(包括家属探