胃十二指肠疾病

.胃十二指肠疾病，第一节胃以及十二指肠的解剖生理，正常的胃(大体)，胃支部，正常的胃幽门部(大体)，胃的动脉，胃的淋巴引流，胃的生理， 胃功能：近端胃(U M):接受来自胃酸远端胃(l胃窦) :的碱性胃液，储存、分泌、磨碎(2mm )、搅拌、消化胃的运动：近端胃(U M):紧张性收缩(缓慢收缩)远端胃(l胃窦) :蠕动胃排出：混合食物46h 由神经调节：副交感神经、胃分泌、胃底、胃体腺：主细胞、壁细胞、黏液细胞组成。 胃窦腺：黏液细胞，g细胞，d细胞。 壁细胞HCl和抗贫血因子主细胞胃蛋白酶原和凝乳酶原黏液细胞碱性黏液g细胞胃泌素/催产素d细胞生长抑素肥大细胞组胺嗜银细胞和内分泌细胞多肽、组胺、5-HT ).胃的分泌自然分泌(消化期分泌) :基础胃液刺激性分泌(消化期分泌) -头相、胃相、肠相头相：味、嗅、视觉刺激-迷走兴奋-壁、主、粘液、g细胞胃相3360食物扩张、化学刺激引起的胃壁内胆碱反射(胃分泌素介质) -胃液素肠相：小肠膨胀、化学刺激-胃分泌素、胆囊收缩素(CCK )、胰液素、肠胃肽交感神经兴奋、 生长抑素，脂肪，胃窦pH2.5，高渗透液，十二指肠解剖生理，c字型，25cm四部：上部，下部，水平部，上部：食糜，胆汁，胰液十二指肠粘膜Brunner腺-碱性十二指肠液(包括消化酶：蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶)十二指肠粘膜胃泌素， 抑胃肽、胰液素、胆囊收缩素(CCK刺激胰液素分泌、胆囊收缩、高糖释放胰岛素和胰岛素进一步抑制胃酸分泌)第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗、概况、胃十二指肠溃疡(Gastroduodenalulcer )为消化性溃疡(pepticulcer ) 总称男青年壮年多发十二指肠球部、少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比在34:1胃溃疡中有5%发生癌变，病因、病理、病因：胃酸“自体消化”。 没有胃酸就没有溃疡。 胃黏膜屏障损伤：非甾体抗炎药、酒精等。 幽门螺杆菌(helicobacterpylori，HP )。 “溃疡素质”:“多愁善感”者，精神紧张，0型血。 病理：单发，胃十二指肠壁圆形，椭圆形缺损，直径2.5cm )透视性溃疡复合溃疡球后溃疡有大出血和穿孔的复发性溃疡。 外科治疗溃疡病的理论依据和地位，切除溃疡本身。 切除溃疡的易发部位。 切除大部分胃，减少壁细胞、主细胞。 切除胃窦部，清除胃泌素对胃酸分泌。 术后碱性肠液逆流入胃中和胃酸。 缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。 胃迷走被切断，基础胃酸分泌减少8090%，神经性胃酸分泌被消除。 胃迷走被切断，游离酸完全消失，胃泌素分泌消失，体液性胃酸分泌减少。.(一)胃十二指肠溃疡穿孔多发生在病变十二指肠球部前壁和胃小弯侧1 .临床表现：上腹部剧痛出现腹膜炎症状和体征2 .诊断要点：有溃疡史(少数患者无溃疡史)最近出现胃不适典型临床症状和症状x光横膈膜下游离气血生化检查，WBC 胆道疾病、大量饮酒等急性胆囊炎：症状和体征及辅助检查急性阑尾炎：转移性右下腹痛，膈下无游离气体。3 .治疗： (1)非手术治疗： (1)指出：条件诊断后应手术，空腹穿孔病变部位有限，临床症状较轻方法：加抗酸剂和抗幽门螺杆菌的其他腹膜炎治疗(2)手术治疗：除非手术治疗，所有穿孔病例方法均有穿孔修补腹腔引流胃大部分切除胃肠吻合术。 (2)胃十二指肠球部溃疡大出血1 .临床表现出血病症多见于十二指肠球部后壁和胃小弯侧，其临床表现多为吐血和血便(出血速度为沥青便、暗红血便和红血便、休克前期和休克症状和体征2 .诊断： (1)病史和临床表现(2)急诊胃镜和ECT(3) 选择性血管造型(一般选择肠系膜上动脉)和鉴别诊断食道胃底静脉曲张出血急性胆道出血胃癌出血应激性溃疡出血，3 .治疗：1)补充血容量2 )氧镇静，H2受体拮抗剂和生长抑素(其他林或善德定)3)急诊纤维胃镜止血4 ) 手术：手术适应证：出血常伴休克68 h内输血600-800ml，但症状未改善，最近反复出血内科治疗无效的年龄在60岁以上，伴动脉硬化伴幽门闭塞或急性穿孔病史较长，溃疡位于球后或胃小弯，伴多瘢痕。 方式：出血部位缝合胃大部切除胃肠吻合术， (3)瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应证1 .临床表现(1)呕吐、呕吐、呕吐后舒适性(2)营养不良、脱水、贫血、消瘦感(3)上腹可振水音2 .诊断： (1)病史和临床表现(2) 胃镜鉴别诊断：幽门痉挛与浮肿胃癌所致幽门梗阻十二指肠球部梗阻病变3 .治疗：手术治疗1 .术前经胃管强化支持疗法纠正贫血2 .术前经高温高渗盐水洗胃3 .手术胃大部切除胃肠吻合3 .外科治疗胃十二指肠溃疡较好1 )理论基础一胃酸升高学说， 外科方法能有效减少胃酸的分泌，因此可以治疗溃疡病1 .切除包括大部分胃体在内的胃远端，减少分泌胃酸的壁细胞，减少胃酸分泌2 .切除胃窦粘膜，消除g细胞分泌的促胃酸素引起的胃酸分泌。 3 .胃的大部分切除也切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。 4 .切除溃疡的易发部位和溃疡的手术要点：1.胃切除范围必须宽(胃的60%以上)2.无论是否能切除溃疡病，胃窦粘膜必须切除3 .近端空肠(进口前缀)4.注意进口攀登和出口攀登与吻合口的关系，交叉5，吻合口的双侧指(3-4cm ) 防止胃排空障碍过小、过大，手术方法1、胃大部切除胃肠吻合术(1881年)Billroth式手术胃大部切除胃十二指肠吻合的优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能障碍少。 缺点：这种吻合有一定的要求，溃疡病灶必须切除，因为吻合后张力不能太大，所以有一定的局限性。 Billroth式手术(1885年)的优点：适应证广泛，在任何情况下均可造成缺陷：吻合后改变正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症多于Billroth式。常见的Billroth式接吻方法。a、霍夫曼(Hoffmeister )法：结肠后胃空肠半吻合、近位空肠对小弯b、波斯尼亚(Polya ) :结肠后胃空肠全口吻合、近位空肠对小弯c、莫尼汉森(Moynihan )结肠前胃空肠全口吻合、近位空肠对大弯d、艾森伯格(Eiselsberg )结肠前胃空肠半口吻合、 近位空肠对小弯P491图37-9 .2， 通过迷走神经切断术消除胃液的神经性和体液性胃酸分泌(1)迷走神经干切断术(2)选择性迷走神经切断术(3)高选择性迷走神经切断术(4)保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术， 溃疡外科治疗并发症术后胃出血十二指肠断端破裂胃吻合口破裂或瘿术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空迟缓术后梗阻晚期：跌倒综合征3360早期，晚期碱性反流性胃炎，吻合口溃疡营养并发症，残胃癌，1 .术后胃出血，术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。 术中残留胃内血液，胃肠吻合创面渗出少量血液，切口或吻合口小血管未结扎，缝合不充分，胃粘膜被钳夹伤，开放的十二指肠溃疡止血不完全等原因导致吐血、黑便、严重者出血性休克出血，结扎或缝合严重，组织坏死胃镜和血管造影被明确诊断出来了。 禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。2 .十二指肠残端破裂，毕加索式最严重的并发症，死亡率约为1015%。 原因：十二指肠残端处理不当，愈合不良。 输入段闭塞，肠腔内压力升高，残端破裂。术后表现为36天。 右上腹部剧烈疼痛，腹膜刺激症明显。 肚子抽出胆汁样液体。 可预防对：断端缝合不满意者，制作十二指肠造瘘。 溃疡病灶的切除很困难。 防止吻合口的输入段脱落。手术修补困难，应及时行十二指肠造瘘和腹腔引流术。 保护引流管周围的皮肤(氧化锌软膏)。 肠内外营养维持水与电解质的平衡。 抗生素预防腹腔感染。 根据输入段闭塞，可进行输入输出空肠侧吻合。3.胃肠吻合口破裂或癔孔，术后57天缝合张力过大，组织供血不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良。 早期腹膜炎。 晚期局部形成脓肿和腹外癔症。 早期手术修补。 术后胃肠减压，加强支持。 晚期形成脓肿和：引流胃肠减压支持。 不能持久者，必须重新开始胃切除术。 4 .残胃蠕动无力或胃排空迟缓，原因：胆汁肠液反流胃损伤残胃功能； 与输出段麻痹、功能障碍变态反应有关。术后7-10天，流质在几天内改良了半流质和难消化的食物后，突然腹胀钝痛，呕吐食物和胆汁。禁食，胃肠减压，肠外营养，胃动力药：丁林，处理呕吐。 术后闭塞、吻合口闭塞表现为：餐后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。 原因：手术时吻合口太小，吻合口胃肠壁内增多，吻合口炎症水肿，bi后出口段逆行封堵吻合口。 x线造影剂完全留在胃里。首先处理非手术治疗：禁食、胃肠减压、输液。 2周后仍有腹胀呕吐，应手术解除梗阻。 输入段阻塞，急性完整性输入段阻塞：罗式术后，结肠前输入段对胃小弯。 原因：肠系膜牵拉过多绳索压迫输入段，或输入段过长，进入输出段间膜与横行结肠之间的空隙，形成内疝，易因闭合性肠梗阻发生肠绞窄。突发上腹部剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。 我必须接受紧急手术。急性完整性输入段闭塞，输入段过长，穿过输出段间膜与横结肠之间的空隙，形成内疝，属闭合性肠梗阻。输入段闭塞，慢性不完全性输入段闭塞：bi罗式术后原因：或输入段过长扭曲，或输入段过短，吻合部有锐角影响闭塞。餐后15-30分钟，突然上腹胀痛、绞痛、喷泉样呕吐大胆汁、呕吐后症状消失，称“进口段综合征”。 处理：禁食、胃肠减压、营养支持，术侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合可在数周或数月内不缓解。输出段闭塞，毕加索式术后原因：输出段粘连，大视网膜浮肿，炎性肿瘤压迫或结肠后吻合，横结肠间膜撕裂固定在小肠侧，狭窄或压迫引起闭塞。 表现为：呕吐食物和胆汁。 确认钡，表示闭塞部位。 非手术无效手术。 术后梗阻总结，吻合口梗阻： billroth，式呕吐食物，胆汁输入部梗阻： billroth式慢性不完全梗阻：呕吐物主要为胆汁， 急性完整性梗阻：呕吐物不含胆汁输出部梗阻：BillrothI式呕吐物和胆汁6 .跌倒综合征丹平阳素，早期跌倒综合征：原因：高渗透食物和液体迅速进入肠腔，大量胞外液体转移到肠腔，循环血量减少，肠道膨胀、蠕动、加速排放； 高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质：5-HT、缓激肽样肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等可引起血管舒缩功能障碍。餐后30 min的胃肠症状为上腹胀感、恶心呕吐、肠鸣频次、绞死、腹泻。 心血管系统有全身无力、头晕、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090 min自我缓解。 预防超过：餐。 避免甜、咸、稠流、低糖高蛋白食物，限制饮水。 饭后10-20分钟平卧。 饮食调节无效，使用生长抑素。 一年后bi或Roux-en-Y。晚期跌倒综合征，术后半年左右，饭后24发作。 原因：胃排空过早，含糖高渗食物进入小肠，引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，连续发生低血糖，故称低血糖综合征。 表现为：的心悸、乏力、头晕、发汗、手颤抖、困倦、空腹感、皮肤苍白、脉搏微弱等。 预防：小食多食，食物加果胶吸收碳水化合物，增加蛋白，减少糖类饮食。 经处理：发作后，可以缓解食糖。 重症患者皮下注射生长抑素肽0.1mg，可改善症状。早期和晚期跌倒症鉴别，其他：碱性反流性胃炎吻合口溃疡营养并发症残胃癌、迷走神经阻断术后并发症、吞咽困难：TV后食管下端运动失调和食管炎。 术后早期进入固体食物胸骨后，有疼痛。 吞钡食管下段狭窄。 术后14月自主缓解。 胃积水：TV，SV术后34天，拔去胃管后出现上腹胀感、呕吐食物和胆汁。 钡剂无胃舒张、大量积存、排泄。 治疗：持续胃肠减压，用高温高渗盐水一天洗胃多次，输血、输液。 新斯明，胃动力的瑙林。 术后10-14天消失。 迷走神经切断术后并发症，胃小弯坏死穿孔：HSV术后。 手术时常分离胃小弯，引起胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。 术中缝合胃小弯前后缘浆肌层是可以预防的。 临床表现为突然的上腹部疼痛和腹膜炎症状。 必须马上手术修补。 腹泻：TV后发生5-40%，表现为餐后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。 抑制肠蠕动药罗哌卡胺有效，禁用烯胺。 胃癌carcinomaofstomach，胃粘膜上皮细胞来源恶性肿瘤概述。 日本、北欧丹麦的发病率高，美国和马来西亚低。 发病高峰为40岁60岁，男女3:1。 我国山东、浙江、上海、福建等是高发区。胃溃疡(大致)是恶性肿瘤引起的，病因学、胃良性慢性疾病：溃疡5%、腺瘤息肉10%、萎缩性胃炎10%、术后残留胃粘膜上皮异型增生重度异型增生75-80%是胃癌、幽门螺杆菌、HP感染是阴性者胃癌发生率的36倍的HP感染产氨中和胃酸，硝酸盐是亚硝酸盐， HP代谢产物中酶和毒素诱发基因突变环境、饮食、遗传因素烟雾、分解为腌制食品和亚硝酸盐的a型血、近亲、癌前期