病案首页填写规范与质控林岳瀛

病案首页与病历书写规范,昆明医科大学第二附属医院林岳瀛,感谢福贡县人民医院各位领导、医护人员的支持！,一、概述二、病案首页的重要性三、病案首页填写规范四、病历书写规范,一、概述,1.病案首页是什么？病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料。换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。病案首页数据源,一、概述,2.病案首页有什么作用？医疗统计：最基础的数据来源；医疗服务：多次就诊住院病人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨论等；临床教学：医疗、护理等专业实习与教学；临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等；医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的法律证据；DRGs(诊断相关疾病组)的应用：按疾病诊断相关分组支付（现阶段正在推进及未来医保及绩效支付的主要手段）检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者）；,一、概述,3.如何实现病案首页的作用？首页设计：可及性、科学性、客观准确性卫生主管部门首页填写：准确、及时、完整、规范临床医生首页ICD编码：准确编码员首页录入：准确录入员首页质控：数据准确病案人员,二、准确填写病案首页的重要性,付费方式：总额付费制、按人头支付、按病种、按疾病诊断相关分组支付DRGs等,二级综合医院评审标准实施细则,二级综合医院评审标准实施细则,二级综合医院评审标准实施细则,关于出院病案归档二甲复审要求：,四、建立医院质量常态评价机制（一）健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。（二）建立信息化的医院质量常态评价机制。（三）运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。要求：尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。（复审及病案质量管理的重中之重！）,关于做好医院评审工作的通知卫办医管函2012196号,二甲复审第一节医疗质量监测分析报告：,实施细则中的18种重点疾病实施细则中的18类重点手术实施细则中的择期手术并发症P224（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、手术后出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工气道意外脱出、手术过程中异物遗留、医源性气胸、医源性穿孔、生理/代谢紊乱等）。来病案科所抽调的30份出院病案，为死亡、发生并发症、住院超30天的病案。,18种重点疾病,急性心肌梗死充血性心力衰竭（第二诊断）脑出血和脑梗死创伤性颅脑损伤消化道出血（无并发症）累及身体多个部位损伤细菌性肺炎（成人、无并发症）慢性阻塞性肺疾病糖尿病伴短期与长期并发症结节性甲状腺肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿前列腺增生肾衰竭败血症（成人）高血压病（成人）急性胰腺炎恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤维持性化学治疗,18类重点手术,髋、膝关节置换术椎板切除术或脊柱融合相关手术胰腺切除手术食管切除手术腹腔镜下胆囊切除术冠状动脉旁路移植术（）经皮冠状动脉介入治疗（）颅、脑手术子宫切除术剖宫产阴道分娩乳腺手术肺切除术胃切除术直肠切除术肾与前列腺相关手术血管内修补术,例1主要诊断I21.1心肌梗塞DRGF60B,价格2900例2主要诊断I21.1心肌梗塞其他诊断肺炎,心衰,脓毒症DRGF60A,价格4400例3主要诊断I21.1心肌梗塞其他诊断肺炎,心衰,败血症操作PCI术，心脏导管DRGF24A，价格7800额外的机械通气10天，总价格18300,DRG在德国,准确完整填写首页诊疗信息非常重要,DRGs数据采集内容,三、病案首页填写规范,病案首页填写要求：,正确选择主要诊断正确全面填写其他诊断栏目使用规范的诊断名称填写诊断诊断依据充分主要手术、操作选择准确一般手术、操作的填写全面规范、全面、准确填写病案首页全部项目,病案首页的三个部分,一、病人的基本信息（基本情况）二、医疗信息：主要为诊断及手术操作三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及管理项目指标,一、病人的基本信息部分存在的问题：（均不能为空）（无用“”）,1、新生儿入院体重填写（-）2、新生儿出生体重填写（-）3、身份证号填写（位数应等于18位或15位）4、邮编（位数应等于6位，标准须精确至乡镇）5、住址（标准须精确至门牌号）6、联系电话（固话必须写区号）7、婚姻（新生儿科、16岁以下已婚）,二、医疗信息部分存在的问题：,1、主要诊断的选择2、其他诊断漏填3、主要手术及操作的选择4、其他手术及操作项目漏填5、诊断及手术操作的编码,二、医疗信息部分存在的问题：,6、入院病情7、切口8、离院方式9、是否有出院31天内再住院计划10、颅脑损伤患者昏迷时间,二、医疗信息部分存在的问题：,11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空12、血型、药物过敏及死亡患者尸检等项目的填写与病历记录相符合。（血型为单项否决项目）如：有血费或血型检查费，血型未填写或填写为：5“不详”、6“未查”或RH填写不对等等。13.各级医师签名：全部签全名。,住院诊疗信息入院病情（入院时情况）,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。,入院病情,(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,入院病情,(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。（实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。（一般为并发症、医院感染）例如：患者出现围术期心肌梗死。,手术切口（特别注意类填写抗生素检查）,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道、肛门等，如：PPH。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口,离院方式：,指患者本次住院出院的方式。分6种：（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,离院方式：,（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。（5）死亡：指患者在住院期间死亡。（6）其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。尽量选择1-5。,是否有出院31天内再住院计划：,(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。选填：有、无(2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。重返类指标,颅脑损伤患者昏迷时间：,(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。入院前天小时分钟入院后天小时分钟,出院诊断：,指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。分为：出院主要诊断、出院其他诊断。1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。,2、主要诊断一般应该是：,3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热、头痛、蛋白尿等,主要诊断选择原则：,4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损,主要诊断选择原则：,5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则：,6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应选择胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。（需加强管理，控制并发症）,主要诊断选择原则：,7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则：,8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）,主要诊断选择原则：,9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮,主要诊断选择原则：,10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2）举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。,主要诊断选择原则：,11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2）举例：诊断：操作：充血性心脏病溃疡清疮术慢性足部溃疡溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病(医师应根据临床情况提供主要诊断),主要诊断选择原则：,12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？,主要诊断选择原则：,13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？,主要诊断选择原则：,14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。举例：切口脂肪液化（T81.4）胃术后（Z98.8）胃肠道术后并发症（Y83.9）（外部原因）,主要诊断选择原则：,15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）,主要诊断选择原则：,16、从留观室入院：留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。,主要诊断选择原则：,16、从留观室入院：从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。举例：拔牙术-监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况,主要诊断选择原则：,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸,主要诊断选择原则：,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎,主要诊断选择原则：,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎,主要诊断选择原则：,18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤,主要诊断选择原则：,19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂骨盆骨折,主要诊断选择原则：,20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其他诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（F14.201),主要诊断选择原则：,21、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。,主要诊断选择原则：,21、肿瘤：当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。建议填写为：xx肿瘤（术后）放疗、xx肿瘤术后化疗、术后免疫治疗、术后同位素治疗等。,主要诊断选择原则：,21、肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。,主要诊断选择原则：,其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,出院其他诊断,1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。,其他诊断选择原则：,3、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断。,其他诊断选择原则：,既往史（疾病）对本次诊断治疗预后有影响的不要遗漏，影响同组中费用权重。,例：患者肾移植术后1年，因急性化脓性阑尾炎住院错误：K35.905急性化脓性阑尾炎正确：K35.905急性化脓性阑尾炎+Z94.002异体肾移植状态,4、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断，但无需编码上报。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。5、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。,其他诊断选择原则：,除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报,其他诊断选择原则举例：,不是一个疾病中的病情情况，则需要填报如：5岁，男孩因急性肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。,其他诊断选择原则举例：,常见主要诊断错误举例,1）忽略特异性当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者例1：主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病高血压脑出血选择：脑出血（2）诊断顺序错误当临床表现作为病因诊断的必然表现时，将临床表现作为主要诊断。例如：高热病毒性感冒（3）合并编码的疾病分开写例1：链球菌感染急性支气管炎应写为：急性链球菌性支气管炎例2：胆囊炎胆结石应写为：胆囊炎伴胆结石,（4）诊断不完整例：出院诊断：人工晶体植入应为：左（右）晶体囊外摘除术+人工晶体一期植（3/3）例：肺炎应为：浆细胞间质性肺炎（有病理写病理，有分型写分型）（5）主要诊断选择不当例：主：肋骨骨折多发性腔隙性脑梗塞股骨干骨折肋骨多发性骨折应为：股骨干骨折,常见主要诊断错误举例,其他常见首页填写错误（结合贵科情况）,民族联系人关系（必须为受委托人或家长）血型（RH）主要诊断与主要手术操作不对应切口类型主刀医师未与手术记录一致损伤漏填或错误过敏史漏填或错误（入院前及入院后）,手术及操作名称,广泛的定义：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性操作、治疗性操作。,一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。,主要手术及操作的概念：,在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,诊断性操作和治疗性操作的概念：,诊断性和治疗性操作有医疗资源的消耗，除胸片和心电图外，应该填写并编码。使用有创呼吸机治疗，另编码气管插管或气管切开，与全麻相关的插管和呼吸机时间不需另表达；无创呼吸机，编码持续正压治疗；介入治疗、内镜检查、血透、腹透、静脉插管、鼻饲、心肺复苏等操作，均填写编码,1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。,主要手术及操作选择原则：,首页手术、操作填写顺序,1、优先填写主要手术其它手术2、有创的治疗性操作其它治疗性操作3、主要诊断性操作其它诊断性操作,1、临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）2、编码员：ICD-10、ICD-9-CM-33、计算机程序：开发商、信息中心4、住院登记处：基本信息,病案首页信息涉及工作人员：,如何提高病案首页质量,一体化,对于医师的要求：,主要诊断及主要手术和操作-选择正确其他诊断及手术、操作-填全其他信息准确,对于信息部门的要求,完善首页管理系统程序使用规范的字典库（ICD-10、ICD-9-CM-3、收费分类等）按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据,三、提高病案首页质量,建议：加强信息化管理，通过设定严密的逻辑校验，提高准确性。（我院编程了HQMS数据核查系统，及时对病案首页填写质量进行核查，如填写缺陷则需修正）如：有手术收费，则必须填写手术操作信息；必填项如不填写，则不能保存首页信息。,三、我科提高病案首页质量的做法,1.领导重视，加强培训（包括进修生、规培生、研究生、实习生等）一般为一季度一次，并针对上季度病历质量进行反馈和整改。2.运用信息系统，提高智能校验。3.质控人员层层把关：主管医师初步审核，设定责任制上级医师再审终审医师（一般为行政住院总）,病历书写规范与质控,病历书写的原则和基本要求,（一）病历书写的原则1.客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。病史上，应当尽量根据病人描述的本来意思书写；体征上，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴险结果，不能是听来的、或主观臆断或抄袭他人撰写的东西。2.真实就是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。3.准确就是要求医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。体检不但要求技术熟练，同时也力求准确。4.及时就是指医务人员必须在规定的时间内完成病历的书写。5.完整就是医师询问病史及体检要详细、周全，病历中的所有资料不能丢失。,（二）病历书写的基本要求1.病历必须按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、异常的化验结果及取消医嘱用红笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。语句中的数字一律用阿拉伯数字书写。5.病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受其进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。7.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰可辨。,8.病历书写要在规定的时间内完成。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9.每页用纸须填写患者姓名、住院号、床号等眉栏信息，标注页码。10.各项记录有时间，记录年、月、日、时，急诊、抢救、手术等记录至分钟。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。11.各项记录结束时，签署本人全名，字迹清晰易辨。12.各项检查申请单和报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果报告后24小时内归入病历。13.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，患者需填写授权委托书。,四、住院病历质量评价标准,医疗机构的病历质量评价，包括环节质量评价和终末质量评价。医疗、护理文书质量各设百分制进行评价，总分为100分。（一）病历等级1.甲级病历：评分90分；2.乙级病历：（1）75分评分89.9分；（2）病历中存在单项否决所列缺陷之一者。3.丙级病历：（1）评分75分；（2）病历中存在三项以上（含三项）单项否决所列缺陷；（3）终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。,入院记录单向否决1、无入院记录2、实习生代写3、24小时未完成注意：缺欠内容：1、主诉2、现病史3、现病史描述4、主诉与现病史不符5、既往史/家族史/个人史/月经婚育史6、体格检查7、专科检查8、专科查体9、初步诊断其他缺陷：1、遗漏阳性体征2、非标准化书写,主诉