心源性休克诊治进展

心源性休克的诊治进展,河北医科大学第二医院心内五科河北医科大学心脏介入中心,谷新顺,1918-2018,章节题目,定义常见病因发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗,定义,由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受阻，心脏输出量减少导致的周围循环衰竭，称之为泵衰竭（pumpfailure）心源性休克是心力衰竭的极型，是心脏病最危重征象之一，若不及时救治，死亡率极高。,病因,心肌收缩力极度降低：大面积心肌梗死、急性爆发性心肌炎、各种心肌病的终末期、严重心律失常。心室充盈障碍：急性心脏压塞、严重二尖瓣狭窄、心房黏液瘤堵塞瓣膜口、心室内占位。心室射血障碍：瓣膜穿孔、乳头肌或键索断裂、大面积肺梗死（其双子来源于体静脉或右心腔的血栓）混合型：同一患者可同时存在两种或以上原因。,发病机制,早期：心排出量减少、交感神经兴奋、儿茶酚胺大量释放、RAS系统激活、血管加压素增加、血小板产生TXA2增加，导致微动脉和毛细血管前括约肌收缩。中期：酸性代谢产物堆积，内毒素和细胞因子释放，导致微动脉和毛细血管前括约肌舒张，微小静脉收缩，血液淤积在毛细血管网内，大量液体渗入组织间隙。晚期：瘀滞在微循环的血液浓缩，血流更加缓慢，血小板、红细胞聚积，出现DIC，使休克不可逆。,临床表现,辅助检查,袖带血压不可靠，尤其是严重休克者，周围血管收缩或已用缩血管药物者桡动脉插管监测有创血压。,动脉血压监测,辅助检查,正常值：612mmHg1820mmHg：轻度肺淤血2125mmHg：中度肺淤血2630mmHg：重度肺淤血30mmHg：即将急性肺水肿1518mmHg：可获得最大心排出量,血流动力学监测-PCWP,辅助检查,正常CI为2.64.0L/minm22.3L/minm2预后较好1.8L/minm2预后较差CO和CI是评价预后的重要指标,血流动力学监测-CO和CI,辅助检查,血流动力学监测-CVP,正常值612cmH2O6cmH2O提示循环血容量不足1520cmH2O提示右心衰竭或右室梗死在休克是也可见于加压药物的过度血管收缩,辅助检查,血流动力学监测-RAP,正常值06mmHg以下情况考虑右室梗死：RAP10mmHg，RAPPCWP，RAP/PCWP0.8,诊断,一血压下降：（1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg），舒张压30ml/小时,精神状况改善,四肢温暖,无心衰(无锣音,无S3),无恶性心律失常,心脏指数2.0L/(min.m2);MAP70mmHg,已经停止或用少量升压药;心率110次/min,临床标准：,血液动力学标准：,IABP脱机标准,辅助装置,降低左室后负荷IABP（尽早使用）,血管活性药物不能改善临床情况：HR快，肢端湿冷，心衰发作，少尿，尤其是多巴胺1015g/kg/min出现机械并发症更依赖IABP乳头肌断裂室间隔穿孔心脏破裂,辅助装置,IABP的地位,2017年ESC急性ST段抬高型STEMI指南：不推荐所有心源性休克患者常规使用IABP（III类），对于机械并发症导致的心源性休克患者，应考虑使用IABP（IIaC）,辅助装置,Tandemheart,TandemHeart又称经皮跨房间隔左室辅助装置（PTVA）动脉灌注导管（1517F）、穿房间隔引流管（21F）、离心泵和体外控制系统组成TandemHeart能在3040min内建立，不依赖左心室残余功能，流量可达4L/min，可提供2周的短期循环支持,辅助装置,将穿房间隔套管经股静脉送至右心房，在透视或超声指导下穿刺房间隔进入左心房动脉灌注导管插入股动脉通过离心泵将左心房氧合血泵入动脉系统，产生连续非搏动性血流降低右心室后负荷及左心室前负荷，减少心脏做功及氧耗，增加血流灌注,Tandemheart,辅助装置,适应证左室泵衰竭合并心源性休克，经常规治疗和IABP治疗后：SBP70mmHgPCWP20mmHgCI1.5L/minm2并发症栓塞，出血，右心衰竭，感染使用时机尽早,Tandemheart,辅助装置,Impella,1.血液从左心室流入心室辅助装置，从升主动脉流出2.根据阿基米德螺旋原理，轴流泵从左心室抽吸血液直接泵入升主动脉3.提供最大流量2.5L/min，4.减轻左心室后负荷,辅助装置,ECMO,ECMO问世于上世纪70年代，通过心肺旁路途径将静脉血引流至体外，经膜氧合器氧合后再灌注体内，主要用于心肺功能衰竭患者的循环和呼吸辅助治疗。,辅助装置,ECMO,PCI术中应用ECMO通常采用经皮静脉-动脉模式，一般选用股动静脉插管，静脉插管尖端直接伸入右心房，动脉插管置于腹主动脉，来自右心房的静脉血在体外经膜氧合器和热交换器氧合后，再泵回动脉系统。,辅助装置,ECMO,其机制是，膜氧合器代替了肺的作用，离心泵代替了左心室的收缩功能，左心室的前负荷明显降低，对心肺功能衰竭患者迅速提供辅助支持。ECMO不依赖心脏功能和节律，即使在心脏停跳时也能提供完全循环支持，流量可达46L/min,辅助装置,经皮心肺装置轴流泵血流动力学支持：CI4.5L/min增加前负荷