急性上消化道出血急诊诊治.ppt

急性上消化道出血急诊诊治,桂林医学院附属医院消化内科李滨教授,概述,定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症。分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血,3,上消化道出血病因,消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌食管贲门粘膜撕裂综合征,4,胃窦溃疡幽门溃疡十二指肠球部溃疡,5,食管静脉曲张胃底静脉曲张,6,急性糜烂出血性胃炎,7,胃癌,8,贲门撕裂症,9,贲门撕裂症,临床表现,呕血,失血性周围循环衰竭,黑便或便血,其他,呕血者一般都伴有黑便,呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用,呕血,上消化道出血的特征性症状,呕血与黑便,呕血：棕褐色咖啡样（正铁血红素）出血部位常在幽门以上出血量较大黑便：柏油样（硫化铁）,13,14,有黑便不一定伴有呕血,黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响,黑便或便血,上、下消化道出血均可表现为黑便,周围循环衰竭,出血量大、出血速度快时可出现下述症状,头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变,氮质血症：约24-48h可达高峰,发热：多数患者在24h内出现低热,其他临床表现,贫血和血常规变化,贫血和血象变化（急性大量出血）,早期无明显变化：3-4h以上才可出现贫血24-72h血液稀释达到高峰网织红细胞：24h内升高、4-7天达高峰WBC：2-5h内可达1-2万，血止2-3天恢复,初步诊断2-10,出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血：,注意：应当排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,呕血、黑便及头晕、面色苍白心率增快、血压降低等,确定出血的可能原因,发病概率消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因。年龄因素青少年消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血青、中年消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等；老年消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等。,确定出血部位,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血，-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症（Mallory-WeissSyndrome）；厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌；寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血。,确定出血量,通过呕血黑便对出血量进行估计1.隐血试验阳性：5-10ml2.黑便：50-100ml3.呕血：200-300ml4.全身症状：400-500ml5.周围循环衰竭：1000ml无法精确估计，仅供参考,上消化道出血治疗的策略,各种原因所致上消化道出血共同处理原则；不同原因所致上消化道出血处理的个体化原则。,共同原则,迅速稳定病人生命体征“三定”：确定出血量；确定出血部位；确定出血的可能原因进行急诊内镜检查，决定治疗方案,迅速稳定病人的生命体征,尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭及早输血,输血指征,病人改变体位出现晕厥，BP、P心率120次/分，SBP90mmHgHb7g/L或红细胞比容25%,上消化道出血治疗的个体化原则,非静脉曲张性出血：电凝止血、注射止血、血管钳夹止血、激光止血、选择性动脉灌注止血、选择性动脉栓塞止血、外科手术止血等静脉曲张性出血：三腔二囊管压迫、静脉套扎、硬化、TIPS、PTO、外科分流和断流等,病因诊断期,紧急治疗期,加强治疗期,第一阶段,第二阶段,第三阶段,诊治流程2-10,治疗时机：患者入院648小时内治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,紧急治疗期,急性上消化道出血急诊诊治流程,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,治疗时机：入院48小时内治疗目的及方法：行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗,病因诊断期,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,急性上消化道出血急诊诊治流程,病因诊断1.重视病史及体征.2.内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后2448小时内进行3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、放射性核素扫描,经验性诊断评估+治疗,否,是,病因诊断期（48h内）,急诊内镜检查,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,加强治疗期,治疗时机：入院后3-7天治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,急性上消化道出血急诊诊治流程,静脉曲张出血1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗（EVL或EIS）3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗,非静脉曲张出血1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗,考虑重复内镜治疗或手术,治疗原发病和随访,否,是,加强治疗期（3-7天）,治疗后病情再次评估出血是否控制,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,紧急处理2-10,早期联合用药：PPI+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）,抑酸药物,血管活性药物(除外生长抑素及其类似物),常用药物,生长抑素及其类似物,抗菌药物,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,抑酸药物2-10,临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,生长抑素,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,用法,生长抑素用法,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,生长抑素类似物,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,其他药物2-10,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,3.出血的预后,2.有无活动性出血,1.病情严重程度,病情紧急评估2-10,从以下三个方面进行评估：,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病情紧急评估2-10,1)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:,注：休克指数=心率/收缩压；1mmHg=0.133kPa,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病情紧急评估2-10,2）是否存在活动性出血的评估：临床上出现下列情况考虑有活动性出血:,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病情紧急评估2-10,3）出血预后的评估：Rockall评分系统,注：a收缩压100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率100次/min；b收缩压100mmHg，心率100次/min；c收缩压100mmHg,心率100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,46,上消化道出血治疗的个体化原则,非静脉曲张性出血：电凝止血、注射止血、血管钳夹止血、激光止血、选择性动脉灌注止血、选择性动脉栓塞止血、外科手术止血等静脉曲张性出血：三腔二囊管压迫、静脉套扎、硬化、组织胶注射、TIPS、外科分流和断流等,消化性溃疡并出血的治疗,内镜治疗放射介入治疗,消化性溃疡并出血的治疗,内镜治疗金属钛夹钳夹止血注射止血套扎止血电凝或热凝止血氩气喷射止血（APC）氰基丙烯酸盐粘合剂喷洒技术,49,金属钛夹，可通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位，对溃疡病灶内的动脉破裂出血有较明显的止血效果，如果在钳夹血管时配合周围止血合剂注射，既可使血管周围组织肿胀产生压迫，也可收缩周围小血管减少渗血。,50,51,52,氰基丙烯酸盐粘合剂喷洒技术,喷洒技术通过使用23号注射针导管在内镜前端1cm以外的区域进行定位在出血的地方直接喷涂0.5到4.0ml的组织粘合剂，接着用5ml生理盐水快速冲洗喷洒结束后将针撤回导管内，并将内镜及其周围的导管鞘拔出将外部导管的顶端切断后移除。再插入内镜重复以上步骤,A:十二指肠溃疡经双极电灼治疗后活动性出血,B:十二指肠溃疡放置血管夹的位置活动性出血,C:使用氰基丙烯酸盐粘合剂喷洒后止血,喷洒时，液体化合物与血液接触经快速放热聚合反应后于出血病灶处形成硬膜,54,消化性溃疡并出血的放射介入治疗,选择性动脉内药物灌注止血选择性动脉栓塞应用动脉插管技术，根据腹腔内脏动脉分布特点，上消化道出血将导管留置在腹腔动脉干。插管成功后，注射造影剂，一旦确定出血部位，即可采用缩血管药灌注。缩血管药可使胃肠小动脉收缩，平滑肌轻度痉挛，胃肠血流量明显减少而起止血作用。,55,经导管动脉栓塞是指将某种固体或液体物质通过导管选择性地注入某一血管并使其阻塞，以达到治疗目的的一项技术。栓塞术用于上消化道出血可达到止血目的，对于病因不明确的上消化道出血可作为应急止血措施。例如十二指肠球部溃疡常选择栓塞十二指肠上动脉。,56,肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,57,呕血和/或黑便,三腔二囊管+血管加压素（或生长抑素）,急诊胃镜检查,止血间期急诊胃镜检查,食管静脉曲张破裂出血,心得安,套扎、硬化,TIPS,外科手术,58,三腔二囊管压迫,适应症：食管静脉及近贲门部的胃底静脉破裂出血优点：止血效果确切，为进一步内镜治疗创造良好的条件。通常在放置三腔二囊管后48小时内行静脉套扎或硬化治疗。,59,60,61,经内镜治疗,硬化治疗硬化剂注射到曲张静脉内可达到止血目的。常用的硬化剂为0.1%乙氧硬化醇。现在多采用静脉内、大量、快速注射。为了减少注射后出血，注射前可应用降门静脉压药物、注药后应留针数十秒，并采用透明帽压迫止血。,62,静脉套扎止血套扎对于食管静脉曲张破裂出血有确切的止血效果。常用套扎圈有橡皮圈和塑料圈，经内镜套扎的原理是利用抽吸负压将静脉瘤和出血部位的粘膜吸入附加在内镜前的特制套管中，然后将橡皮圈或塑料圈结扎，起到止血作用。也可采取静脉套扎与硬化联合治疗法。,63,放射介入治疗,经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。,64,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。,加强治疗期,治疗时机：入院后3-7天治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。,紧急治疗期,病因诊