病理生理学肾功能不全.ppt

肾功能衰竭(renalinsufficiency )、各种病因引起的肾功能障碍、体内代谢产物积累、水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾内分泌功能障碍等一系列病理改变称为肾功能衰竭。 病例分析，吴某，女，48岁，因腹痛、厌食、恶心、头晕、困倦半个多月入院。 我20年前患过肾炎，经常浮肿。 6年前血压21.3/14.7kPa，Hb8g/dl，尿常规：蛋白管型和红细胞。 近3年全身骨痛，近2个月加重不能站立，关节无红肿，风湿病治疗无效。 入院检查：血压22.1/14.6kPa，明显浮肿，心浊音界向左扩大，可闻及心包摩擦音，腹部压痛，尿量400ml/。 实验室检查： Hb5.8g/dl，RBC280万/mm3，血小板8万/mm3，血浆pH7.2，血钙1.25mmol/L(2.25-2.75 )，血钾3.0mmol/L，尿常规：蛋白，颗粒管型，尿细菌培养-。 问题：1.全面诊断2 .描述划片部分临床表现的发生机制3 .估计：标准碳酸氢盐、血磷变化？ 4 .患者肾脏的主要病变是什么？第一节急性肾功能衰竭(Acuterenalfailure )，由于各种原因使肾脏泌尿功能在短时间内急剧下降，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱和代谢废弃物积累的综合征。 一、病因和分类(Causesandclassification )、(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure )、有效循环血量、肾血管收缩、肾小球损伤、肾间质疾病，(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure ) 肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure )见于肾盂至尿道的尿路急性梗阻、二、急性(少尿型)肾功能衰竭的发病机制、肾小管因子(肾小管病变肾缺血)肾小管因子(肾小管梗阻原尿逆流)细胞损伤因子、少尿的发生机制(1) 肾小球因子1 .肾血流量减少肾血液灌流流量减少肾小动脉收缩肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝固2 .肾小球病变，(2)肾小球因子1 .肾小球闭塞，肾小球坏死基膜断裂，(2)原尿回泄(Refluxofurine )，尿，肾小球细胞损伤，肾小球基膜剥离，坏死细胞和碎片闭塞，肾小管阻塞和原尿回漏的印象，(3)急性肾功能不全时的细胞损伤，肾小管上皮细胞损伤，内皮细胞损伤的机制，ATP，ATPase活性自由基产生， 去除磷脂酶活性细胞骨架结构改变细胞凋亡的活性(3)ari细胞损伤机制、缺氧中毒缺血再灌注、氧化基质不足线粒体功能障碍、ATP产生不足、Na -K ATP酶Ca2 -ATP酶活性降低、细胞水肿细胞内钙过载、尿细管内皮膜细胞障碍、 SODGSH减少、自由基增加、磷脂酶活性上升小管破裂性损伤、肾毒性损伤、内皮细胞、血流、血流减少，急性肾衰竭时，、内皮细胞损伤血小板聚集(1)少尿型急性肾衰竭、 少尿期(Oliguricacuterenalfailure )、多尿期(diureticstage )恢复期(recoverystage )、三、ARF的功能和代谢变化、少尿型非少尿型、1 .少尿期(数日数周) (1)尿量和成分(2)氮质血症(azotemia )、肾功能不全GFR的降低导致尿素、肌酐、尿酸等含氮代谢产物在体内积累，血中非蛋白质氮含量增加，称为氮质血症。、常用指标血浆尿素氮(bloodureanitrogen，bun )血浆肌酸酐(serumcreatinine，SCR )内生肌酸酐清除率(creatinineclearancerate，CCr )、CCr=、尿肌酸酐浓度每分钟尿量、(4) 高钾血症(hyperkalemia )、尿排钾钾分解代谢细胞内钾释放酸中毒使钾从细胞内向细胞外转移，(5)代谢性酸中毒(metabolicacidosis )、多尿期标志：尿量400ml/d，肾血流量和肾球滤过功能恢复，肾球闭塞浓缩功能未恢复的渗透性利尿，肾代偿性排出体内多馀的水分，2 .多尿期(1-2周)，3 .恢复期(数个月或以上)，(1)治疗原发，(2)对症疗法，严格控制液量纠正高钾血症，控制代谢性酸中毒的氮血症透析疗法，4， 防治病理生理基础，各种慢性肾脏疾病性破坏肾单位，伴有代谢废物积存、水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾内分泌功能障碍和一系列临床症状的病理过程。第二节慢性肾功能衰竭(Chronicrenalfailure )；第一、病因以往的慢性肾小球肾炎最为常见，目前高血压、糖尿病性肾损害受到重视，第二、临床发展过程，(一)代偿期，(二)代偿期丧失，肾功能衰竭期肾功能衰竭期尿毒症期，慢性肾功能衰竭发展过程， 中度氮质血症的多尿夜尿轻度贫血，功能代谢变化和临床症状，代偿期，肾功能衰竭期，正常30%以上，无氮质血症的临床症状，正常值的25%30%，肾功能衰竭期，正常值的20%25%，较重的氮质血症夜尿重度贫血水和电解质和酸碱平衡紊乱，尿毒症期、 正常值20%以下严重氮质血症严重全身中毒症状明显扰乱水电解质与酸碱的平衡，失代偿时期，三，发病机制(Pathogenesis )，健存肾单位减少说，矫正不均衡说，肾小球过度过滤说，肾小球间质损伤说，关于CRF的一些主要学说(1) 健存肾单位减少说(Intactnephronhypothesis )、骨营养不良、皮肤瘙痒、软组织损伤、神经传导障碍、GFR、(2)矫正不均衡说(Trade-offhypothesis )、健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强(三) 肾小球滤过学说(glomerularhyperfiletrationhypothesis )，肾小球纤维化和硬化，肾小球-肾间质损伤(Renaltubulointerstitialdamage )，细胞内钙自由基，间质细胞肾小球损伤，间质纤维化肾小球萎缩， (2)肾单位功能丧失的机制，1 )原发作用2 )连续性进行性肾小球膜硬化(1)将肾素-血管紧张素类活化各种生物活性物质的表达(血管活性物质、细胞因子、细胞外基质等)活化为纤维细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、系膜细胞内的信号转导级联， 使肾小球系膜细胞肥大、增殖，引起肾小球硬化(2)氧化应激Ang、高血糖、晚期糖基化终末产物、高血压等伴有氧化应激，损伤终末器官(3)蛋白尿损伤肾小管，蛋白尿程度与CRF患者GFR降低密切相关，是进行性肾功能低下的最后通道(4) 醛固酮与左心室肥厚、脑卒中和肾功能障碍严重程度高度相关，四是功能和代谢变化(1)泌尿功能障碍(Urinarydysfunction )、慢性肾功能衰竭、2 .尿比重和渗透压、早期、尿浓缩功能障碍稀释功能正常、低渗尿低比重尿、尿浓缩、稀释功能丧失等渗尿、晚期BUN、 SCr:不平行于肾功能障碍，CCr:敏感地反映GFR的变化，3 .尿成分、蛋白尿、尿脓尿、水代谢障碍水储存脱水，(3)水、电解质和酸碱平衡紊乱， 2 .钠代谢障碍尿钠含量高的健存肾单位原尿流速加快重吸收尿中溶质渗透性利尿甲基胍积累抑制尿细管对钠的重吸收，4 .钙磷代谢障碍、血磷血钙肾性骨营养不良，3 .钾代谢障碍、高钾血症低钾1卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡埃虾6肾性骨营养不良的发生机制，CRF，肾脏疾病，(4)肾性高血压的机制，红细胞生成素减少血中毒性物质的积累，增加铁吸收利用障碍出血，(5)肾性贫血(Renalanemia )， (六)出血倾向(hemorrhagictency )、毒性物质抑制血小板第三因子释放的第三节尿毒症(Uremia )发展到急慢性肾衰竭最严重的阶段，内源性毒性物质积累在体内，引起一系列自我中毒症状。甲状腺激素(parathyroidhormone，PTH )、胍化合物(guanidinecompound )、尿素(urea )、胺类(amines )、中分子物质(mid-molecularmaterials )、一、发病机制(Mechanisms )、尿毒症甲氧西林(PTH ) 1 .引起肾性骨营养不良2 .引起皮肤瘙痒3 .钙进入雪旺细胞或轴索引起周围神经系统损伤4 .促进软组织坏死5 .刺激胃酸分泌引起溃疡6 .蛋白质分解引起氮质血症恶化7 .引起高脂血症和贫血7 .鸟嘌呤天冬氨酸、阿尔甲基胍-氨基酸、鸟氨酸、尿素、胍琥珀酸、天冬氨酸胍乙酸、肌酸酐、甲基胍乙酸、-二氨基戊酸、正常代谢、异常代谢、胍系化合物、作为精氨酸代谢产物的肾衰竭的情况下，血尿素和肌酸酐增多精氨酸与甲胍和胍琥珀酸形成胍类化合物的毒性作用与患者胃肠道症状、心包炎、溶血性贫血、血小板功能障碍、痉挛、脑功能下降有关。 (3)尿素，1 )引起头痛的眩晕呕吐等2 .尿素的毒性作用和代谢产物氰酸酯相关的(4)胺类是脂肪族胺芳香族胺和多胺1 .脂肪族胺引起肌阵挛样震颤2 .芳香族胺(苯丙胺) 氧化脑组织抑制琥珀酸的氧化和多巴胺的羧化酶活性3 .多胺引起消化道症状，促进红细胞溶解，增加微血管的通透性，引起肺水肿腹水的发生(5)分子毒性物质的分子量在500-5000之间，可能是多肽。 与免疫功能下降有关的(1)神经系统症状1 .尿毒症性脑病2 .周围神经病变机制：1.毒性物质是神经细胞变性2 .电解质和酸碱平衡障碍3 .肾性高血压是脑血管痉挛，缺氧是神经细胞变性和脑水肿，2 .功能代谢变化及其机制，(2)心血管系统充血性心力衰竭、心律失常， 尿毒症性心包心前区疼痛心包摩擦音(三)询问消化系统尿毒症患者最早突出的临床症状，可见尿素酶解尿素产氨增加、胃泌素失活减少及与中枢功能障碍有关的(四)呼吸系统尿素性肺炎、肺水肿与心力衰竭低蛋白血症、钠水积存有关的尿素刺激引起的纤维素性胸膜炎、 磷酸盐沉积引起肺钙化，(五)内分泌系统、肾内分泌功能障碍(6)皮肤变化皮肤瘙痒霜(7)代谢障碍的耐糖