水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理.ppt

第一章绪论,一、外科护理学范畴及发展,外科学？古代外科学和现代外科学。范畴：损伤、感染、肿瘤、畸形、功能障碍等其它五大类疾病。主要治疗方法：手术或手法。Surgery:拉丁文Chirugia,由希腊文cheir（手）和ergon（工作）组合而成。以手术或手法为主要疗法的疾病为对象，进行预防、诊断、治疗和研究的一门科学。,一、外科护理学范畴及发展,外科学与其他学科的关系相互交叉、相互变化、不断创新。护理学？外科护理学？研究如何对外科病人进行整体护理的临床护理学科。涵盖了基础医学、护理学、外科学和人文学科的理论与技术。,一、外科护理学范畴及发展,发展状况国外的情况国内的情况,二、如何学好外科护理学,理解外科护理的内涵整体观、护理程序、健康维护和人文意识理论联系实际掌握外科护理发展的最新动态综合职业能力的养成快乐学习,三、如何做好外科护士,德、智、体、美德-爱心、责任心、镇定的心智-护理是一项专业而不是职业体-健康的身体美-言行、举止护理是科学、艺术与爱心的结合！,第二章水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理,丽水学院医学院陶然,水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理,教学内容体液平衡水钠代谢紊乱病人的护理钾代谢紊乱病人的护理酸碱平衡失调病人的护理,第一节、体液平衡,组成：水+溶质，约占体重60%,ICF40%,组织间液15%,血液5%,ECF20%,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异,一、体液的组成和分布,体液中的离子分布：,Na+、CL-、HCO3-、Pr,ECF,ICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr,ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数细胞膜两侧的渗透压相等，290310mmol/L,二、体液的平衡及调节,主要脏器：肾主要机制：神经-内分泌系统下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素恢复和维持体液的正常渗透压肾素-醛固酮恢复和维持血容量,调节过程机体缺水-渗透压增加口渴-饮水抗利尿激素增加-少尿缺水-血容量减少肾灌注压降低-肾小球滤过滤降低-肾素-醛固酮增加-保钠水、排氢钾交感神经兴奋,当渗透压和血容量均降低时，人体怎么办？血容量的改变比渗透压的改变更为重要！,水平衡,食物800(-1000),饮水500(-1200),内生水200(-300),合计1500(-2500),皮肤500(500),肺350(350),粪100(150),肾500(1500),1500(2500),58mmol/kg，6080g/60kg食物提供：Na6-10g/24h肾排出量：100140mmol(3g)/24h，粪便排出10mg/24h。肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”,钠的平衡,三、酸碱平衡及调节,HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或HbO2/HHbO2Pr-+H+=HPrHPO42-+H+=H2PO4-,主要缓冲系统,肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官,三、酸碱平衡及调节,正常范围：pH=7.400.05肺：呼吸调节HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-即调节血液中的呼吸成分-PaCO2-H2CO3,肾：调节固定酸和过多的碱H+-Na+交换HCO3-重吸收分泌NH3与H+结合成NH4+排出尿的酸化而排出H+,为什么要学习这个章节？,外科临床工作中经常遇到影响外科的治疗效果,第二节、水、电解质平衡失调病人的护理,体液代谢失调的种类容量失调：体液量等渗减少或增加（缺水或水过多）浓度失调：细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠或高钠血症）成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低或高血钾，酸或碱中毒),一、水和钠代谢紊乱病人的护理,教学目标知识掌握三种缺水的评估、静脉补液的护理熟悉水中毒的概念及临床表现了解水中毒的病理、治疗技能运用所学的知识，根据提供的病案能区分出三种脱水,一、水和钠代谢紊乱病人的护理,Isotonicdehydration-等渗性缺水Hypotonicdehydration-低渗性缺水Hypertonicdehydration-高渗性缺水Waterintoxication-水中毒,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,水、钠失衡,水、钠失衡,水、钠失衡,临床上根据症状轻重，将缺水分为三度1.轻度缺水：病人主诉口渴，无其它症状，缺水量为体重的2-4%-症状2.中度缺水：病人极度口渴、乏力、尿少、尿比重高，唇干，皮肤弹性差，眼窝凹陷。缺水量为体重的4-6%-症状+体征3.重度缺水：躁狂，幻觉、神志不清，缺水量为体重的6%以上-症状+体征+CNS表现和循环衰竭,等渗性缺水的评估：1.体液丧失为体重的5%时，出现血容量不足的表现：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或下降、肢端冷湿2.体液丧失为体重的6-7%时，出现休克症状伴代谢性酸中毒,按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度：,Question?,盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量的开水？为什么？,护理,一、护理评估1.健康史2.身体状况3.辅助检查4.心理社会状况,二、护理诊断/护理问题1.体液不足R/T高热、呕吐、腹泻等等2.有体液不足的危险R/T高热、呕吐、腹泻等3.PC：休克4.体液过多R/T过多饮入水分5.有受伤的危险R/T意识障碍6.有皮肤完整性受损的危险R/T皮肤弹性下降7.知识缺乏R/T缺乏补液的常识,三、护理措施（一）维持正常体液的护理（补液护理）补多少？补什么？怎么补？补得如何？1.量（1）每日生理需要量：2000-2500ml，当天补；（2）已经损失量：计算出来，当天先补一半，余量第二天酌情；（3）继续损失量：丢多少补多少，第2天补-24小时出入量问：入院的当天、第二天、第三天补液量？,继续丧失量护士在记录时要注意：发热、出汗、气管切开者还应增加补液量体温每升高10C时,从皮肤丧失低渗液增加3-5ml/Kg；出汗湿透一套衣裤丧失体液1000ml；中度出汗约丧失500-1000ml体液（含钠量1.25-2.5g）气管切开的病人，每日经呼吸道蒸发的水分约800-1200ml。,2.类型：取决于水钠紊乱的类型“缺什么、补什么”“宁少勿多”问：什么是平衡盐溶液？3.方法口服是最安全的途径-ORS口服液，严重者须静脉补液原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、见尿补钾,4.疗效观察,（二）有皮肤完整性受损的危险的护理：见书（三）有受伤的危险的护理：见书（四）PC:休克的护理：见休克章节,生命体征神经精神状态脱水征象辅助检查出入量方面观察与监测,二、钾代谢紊乱病人的护理,教学目标知识掌握低钾血症病人的评估及补钾的护理；高钾血症病人的处理方法熟悉高钾血症病人的评估技能会计算液体中氯化钾的浓度素质感受到在护理工作中遵循相关规则的重要性（尤其是三查七对）,二、钾代谢紊乱病人的护理,Hypokalemia-低钾血症（低于3.5mmol/L）Hyperkalemia-高钾血症（高于5.5mmol/L）,钾的生理功能,参与细胞代谢和骨盐的形成维持细胞外液的渗透压影响酸碱平衡构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性（但对心肌抑制）,机体每日需钾3-4g,钾的跨细胞转移调节,细胞外液K+4.2mmol/L,肾对钾调节,肾小球滤过近曲小管和髓襻的重吸收远曲小管和集合小管的排泄调节,肾对钾调节,结肠排钾,【生理情况】饮食的钾摄入体内后约90由肾排出，10经结肠排出，结肠上皮细胞以分泌方式向肠腔内排K+（受醛固酮调控）,【特殊情况】GFR(肾小球滤过率）结肠分泌K+量达摄入量的1/3（成为机体重要排钾途径）,高钾血症与低钾血症,钾代谢紊乱病人的护理,一、护理评估1.健康史：既往病史、家族史、发作史、药物史、现病史等2.身体状况：局部、全身3.辅助检查：血钾、EKG4.心理社会状况：认知程度、承受力等,二、护理诊断/护理问题1.疲乏R/T钾代谢紊乱2.有受伤的危险R/T肌无力、意识不清3.PC：心律失常、心跳骤停,三、护理措施（一）注意病情的观察和监测（二）补钾的护理最安全的途径是口服，严重的病人需静脉补钾，原则是：1.速度勿快：成人40ml/h方可补钾绝对禁止直接经静脉推注！,（三）高钾的护理1.禁钾：限制含钾高的药物和食物2.抗钾：10%葡萄糖酸钙或氯化钙3.排钾：透析疗法（血透、腹透），阳离子交换树脂等药物4.转钾：（1）碱化细胞外液：5%NaHCO3（2）促进糖原合成:胰岛素（3）促进蛋白质合成：丙睾等,（四）安全的护理1.环境安全，加强防护措施2.加强陪护，建立安全的生活模式3.注意观察（五）预防：P14、P16,病人XX，男性，54岁，体重50kg，急性腹痛、腹泻2小时入院，入院前共解水样便10次共计约2500毫升。入院时神智清楚，乏力，HR120次/分，BP92/64mmHg。实验室检查：K+2.9mmol/LNa+142mmol/L.请问:,病人为何种性质脱水?病人补液量为多少?请安排以下补液计划?,平衡液1500ml10%GS1000ml5%GNS1000ml10%氯化钾60mlVitC3.0g,第三节、酸碱平衡失调病人的护理,教学目标知识掌握酸中毒病人的临床表现及护理措施熟悉酸中毒病人的治疗原则；碱中毒病人的临床表现了解碱中毒病人的治疗原则素质体会呼吸困难病人的痛苦，关注患者的心理,酸碱平衡的生理意义维持内环境的稳定维持正常代谢和生理功能机体对酸碱平衡有调节代偿能力,酸碱平衡失调Metabolicacidosis-代谢性酸中毒Metabolicalkalosis-代谢性碱中毒Respiratoryacidosis-呼吸性酸中毒Respiratoryalkalosis-呼吸性碱中毒,酸碱平衡失调,代谢性酸中毒减少增多代谢性碱中毒（HCO3-，pH)（HCO3-，pH）HCO3-20=H2CO31呼吸性酸中毒增多减少呼吸性碱中毒（PaCO2,pH)（PaCO2,pH),最多见,临床症状与体征,低钾性碱中毒发生机制,3K+,2Na+/1H+,细胞水平,肾脏水平,尿,K+,Na+,H+,细胞内,细胞外,远曲小管,反常性酸性尿,酸碱失衡的处理,电解质酸碱状态监测方法,电解质:静脉血实验室检查酸碱状态：动脉血实验室检查,血气分析常用指标,动脉血氧分压（PaO2）80100mmHg动脉血二氧化碳分压（PaCO2）3545mmHg酸碱值（pH值）正常值为7.357.45动脉血氧饱和度（SaO2）正常值为9399%碳酸氢根（HCO3-）正常值为2228mmol/L碱剩余（BE）正常值为3mmol/L,符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱3mmol/LCO2CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2氧饱和度（动脉血）98%CaO2氧含量（动脉血）20%,临床血气分析符号、名称和正常值,当pH为7.35-7.45时，说明什么？1.无酸、碱失衡2.有酸碱失衡，但处于代偿期3.复合性酸、碱失衡（如呼碱+代酸，呼酸+代碱）要进一步判断是哪一种情况，还要结合其他指标注意：pH正常不能排除酸碱失衡,试试你的分析能力？PaO280mmHg、pH7.30、PaCO250mmHg、HCO3-22mmol/L，无代偿性呼吸性酸中毒PaO280mmHg、pH7.32、PaCO250mmHg、HCO3-28mmol/L，部分代偿性呼吸性酸中毒PaO280mmHg、pH7.36、PaCO250mmHg、HCO3-29mmol/L，完全代偿性呼吸性酸中毒,案例分析一,男性16岁，重症肺炎伴发热3天。pHPaO2PaCO2HCO3K+Na+Cl7.425615133.5140107,呼吸性碱中毒代谢性酸中毒,案例分析二,女性44岁，尿毒症合并左心衰1月，加重1周，腹泻2天。pHPaO2PaCO2HCO3-K+Na+7.24100408.85.8144,代谢性酸中毒高钾血症,女性25岁，哮喘持续状态3天。pHPaO2PaCO2HCO3-K+Na+Cl-7.155050175.0140103,案例分析三,呼吸性酸中毒代谢性酸中毒,酸碱平衡失调病人的护理,一、护理评估1.健康史：既往病史、发作史、药物史、手术史、现病史等2.身体状况：局部、全身3.辅助检查：血气分析、电解质4.心理社会状况：认知程度、反应力、承受力等,二、护理诊断/护理问题1.低效性呼吸型态R/T呼吸深快或呼吸浅慢或呼吸不规则或呼吸困难等等2.有受伤的危险R/T肌无力、意识不清3.PC：休克、高钾血症、低钾血症