心房颤动卒中评估及抗凝治疗PPT课件

心房颤动卒中评估及抗凝治疗,1,.,如何评估卒中危险如何评估出血风险抗凝药物选择,心房颤动卒中评估及抗凝治疗,2,.,流行病学,患病率：人群患病率：1-2%根据2004年发表的中国数据，3085岁居民房颤患病率为0.77，其中80岁以上人群患病率达30以上1,2病因：非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数（甲亢、高血压、冠心病、心衰等）在发展中国家，瓣膜病房颤仍较为常见（风心二尖瓣狭窄）,中国心房颤动卒中预防指导规范2017,房颤是最常见的心律失常之一,3,.,房颤的筛查,2012年,2016年,在65岁的患者，推荐通过触脉搏及ECG检查进行房颤的筛查,2012年,房颤的诊断,症状：和心室率快慢有关，心慌，胸闷，头昏等不适，也可以无任何症状体征：三个绝对不一致（心律不齐、心音不等、脉搏短促）心电图：Holter：,5,.,ESC2016房颤五大分类及新增临床分类,新发房颤：首次发现阵发性房颤：自行终止或经过干预后在发作7天内终止持续性房颤：持续发作超过7天，行电复律或药物转复长期持续性房颤：持续发作超过1年，并绝对行节律控制永久性房颤：长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和/或维持窦性心律,新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、单基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤和运动员房颤,房颤的危害,在非瓣膜病房颤，缺血性卒中的年发生率约5，是无房颤患者的27倍，瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍房颤相关卒中相比于非房颤：死亡率2倍，医疗费用1.5倍16发生脑卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永久性）是类似的房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。,中国心房颤动卒中预防指导规范2017,血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型,7,.,卒中和全身性栓塞的临床风险评分,推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分,8,.,根据危险评分的抗凝推荐,男性评分2分、女性评分3分推荐抗凝治疗评分为1分（男性）、2分(女性）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药女性性别在无其它卒中危险因素存在时不增加卒中风险18-19评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物,中国心房颤动卒中预防指导规范2017,9,.,肾功能不全与卒中风险,卒中或全身性栓塞累积发生率(%),随访时间(天),一项研究汇总了ROCKETAF和ATRIA研究结果，评估肾功能不全是否为房颤患者发生卒中的独立风险因素,CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%,既往卒中且CrCl60ml/min,既往卒中且CrCl60ml/min,无既往卒中且CrCl60ml/min,无既往卒中且CrCl60ml/min,CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170176.,10,.,AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者，评估肾功能对抗凝疗效的影响,无论CHA2DS2-VASc评分如何，CrCl4,P0.001,P0.001,P0.001,P75岁,高血压病史,糖尿病,左房血栓,SBP升高,1.76(1.08-2.89),1.52(1.28-1.80),1.39(1.11-1.76),1.71(1.21-2.28),1,2,3,4,5,2.77(1.25-6.13),HUD,etal.ChinJInternMed,2003;42:157-161,左房血栓与卒中风险,12,.,内容,如何评估卒中危险如何评估出血风险抗凝药物选择,13,.,出血的临床风险评分,基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素,不仅提出HAS-BLED评分，也介绍了ATRIA,ORBIT,ABC评分加入了HAS-BLED评分里面没有的贫血，血小板计数或功能减低，恶性肿瘤，基因异常，高敏Tn，生长分化因子15e共6项新的危险因素,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,14,.,出血的临床风险评分,基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素,对于栓塞风险低的患者，尤应仔细评估出血风险出血风险高常伴栓塞风险高，仍从抗凝治疗中获益出血风险高，不意味着不抗凝，需要纠正出血危险因素,不仅提出HAS-BLED评分，也介绍了ATRIA,ORBIT,ABC评分加入了HAS-BLED评分里面没有的贫血，血小板计数或功能减低，恶性肿瘤，基因异常，高敏Tn，生长分化因子15e共6项新的危险因素,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,15,.,瑞典队列研究-房颤华法林抗凝治疗的净获益,All182678subjectswithatrialfibrillationintheSwedishHospitalDischargeRegisterwerestudiedforanaverageof1.5years(260000patient-yearsatrisk).Ourprimaryendpointwasnetbenefitdefinedasnumberofavoidedischemicstrokeswithanticoagulationminusthenumberofexcessintracranialbleedingswithaweightof1.5tocompensateforthegenerallymoresevereoutcomewithintracranialbleedings.,Circulation2012;125:22982307.,16,.,瑞典队列研究-房颤华法林抗凝治疗的净获益,Figure1Relativebenefitsoforalanticoagulantsvs.nooralanticoagulant(antiplatelettherapiesornoantithrombotictherapy)asafunctionoftheCHA2DS2-VAScandHAS-BLEDscores.,Circulation2012;125:22982307.,All182678subjectswithAFintheSwedishHospitalDischargeRegisterwerestudiedforanaverageof1.5years(260000patient-yearsatrisk).,17,.,如何权衡栓塞及出血风险,出血风险高且栓塞风险也高的患者，接受抗凝治疗仍能净获益房颤卒中70%后果严重，为致命、致残性抗凝出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性对出血风险高而卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿,18,.,内容,如何评估卒中危险如何评估出血风险抗凝药物选择,19,.,抗凝药物的种类,华法林NOAC低分子肝素普通肝素,20,.,A,RelationbetweenCHA2DS2-VAScscoreandtheannualriskofischemicstrokeinelderlyatrialfibrillation(AF)patientswithnoantithrombotictherapyandwarfarin.,Chung-WahSiu,andHung-FatTseCircArrhythmElectrophysiol.2014;7:300-306,华法林,21,.,华法林降低中国老年房颤患者死亡和缺血性卒中风险,SiuCW,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2014Apr;7(2):300-6.,中国年龄80岁的老年房颤患者（n=2339）,亚洲房颤患者华法林使用率偏低,*,*,*,*,*,*,*与北美比较:P0.005,CHADS22的房颤患者，使用华法林的比例,HealeyJetal.ESC2011;e-slidesavailableat/eslides/view.aspx?eevtid=48accessedAugust2013,23,亚洲人群中，房颤卒中预防更常使用阿司匹林,误认为阿司匹林与华法林同样有效过低的评估华法林预防卒中的疗效过高的评估了华法林的出血并发症华法林使用不方便，尤其是无法定期监测的患者对ICH发病率和死亡率的担心,ICH=颅内出血LipGYH.NatRevCardiol2011;8:6026,虽然指南推荐，但很多患者均拒绝使用华法林,24,在亚洲房颤患者中，阿司匹林预防卒中效果有限,Siuetal.HeartRhythm.2014Aug;11(8):1401-8.,香港队列研究（n=9,727）,华法林的局限,TrendsinCardiovascularMedicine,Volume25,Issue4,May2015,Pages315336,华法林治疗的亚洲房颤患者颅内出血风险较高,LipGY,etal.IntJCardiol.2015Feb1;180:246-54.,NOAC-新型口服抗凝药,TurpieAG.EurHeartJ2008;29:15565;,1,新型口服抗凝药克服了华法林的局限性,SinnaevePR,etal.JInternMed.2012Jan;271(1):15-24.,维生素K拮抗剂(VKA)可能遇到的问题以及新型口服抗凝药物的潜在优势,NOAC非瓣膜病房颤研究,RuffCT,etal.Lancet.2014Mar15;383(9921):955-62.,30,.,NOAC非瓣膜病房颤研究,颅内出血,RR0.37(95%CI,0.27to0.50),RR0.65(95%CI,0.47to0.92),RR0.42(95%CI,0.31to0.59),RR0.46(95%CI,0.33to0.65),NOAC更好,华法林更好,RE-LY(达比加群酯）,ROCKET-AF(利伐沙班）,ARISTOTLE(阿哌沙班）,总体（95%CI）,异质性：I2=69%，P0.00001,0.2,1,危险比,5,0.5,2,胃肠道出血,RR1.29(95%CI,1.07to1.55),RR1.45(95%CI,1.19to1.78),RR0.88(95%CI,0.68to1.14),RR1.20(95%CI,0.92to1.56),NOAC更好,华法林更好,RE-LY(达比加群酯）,ROCKET-AF(利伐沙班）,ARISTOTLE(阿哌沙班）,总体（95%CI）,异质性：I2=78%，P=0.19,0.2,1,危险比,5,0.5,2,Gmez-OutesA.Thrombosis.2013;2013:640723.,NOAC,事件665552,总人数1209171319120,事件9084122,总人数602271339081,华法林,NOAC,事件385224105,总人数1209171319120,事件149154119,总人数602271339081,华法林,NOAC与华法林比较颅内出血事件,NOAC与华法林比较胃肠道出血事件,31,.,NOAC在亚洲人群具有更佳风险/获益比,LipGY,etal.IntJCardiol.2015Feb1;180:246-54.,卒中/SE的风险下降（%）,总体出血的风险下降（%）,AbsoluteriskreductionsinefficacyendpointswithNOACsvswarfarininAsiansvsnon-Asians,32,.,2016ESC房颤指南-优先使用NOACs,优先使用NOACs，提高到I类推荐A级证据,2012版指南是IIa类推荐,EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehw210,33,.,抗凝药物选择,瓣膜病房颤患者的抗栓治疗，由于NOAC尚无证据支持用于此类患者，故应选用华法林,34,.,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,房颤患者的卒中预防流程图,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,左心耳封堵或切除的建议,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,房颤患者在卒中/TIA发生后启动或继续抗凝治疗,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,房颤患者抗凝治疗出血事件的管理,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗,KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint,消融房颤患者的抗凝治疗推荐,KirchhofP