《康复护理》第九章其他疾病患者康复护理(糖尿病)

1,第九章其他疾病患者康复护理,2,第一节糖尿病第二节阿尔茨海默病第三节骨质疏松症第四节肿瘤第五节老年疾病,目录,3,康复护理学,第一节糖尿病,4,概述主要的功能障碍康复护理评估康复护理原则与目标康复护理措施康复护理指导小结,内容简介,5,在遗传和环境因素相互作用下，因血中胰岛素分泌相对或绝对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起蛋白质和脂肪代谢紊乱的一组临床综合征。,定义,概述,6,概述,糖尿病是临床的常见病和多发病，患病率迅速增加。世界卫生组织（WHO）估计，目前全世界约有1.75亿糖尿病患者，预测到2025年将上升到3亿。我国现有糖尿病患者4000万，居世界第二位（第一位为印度，第三位为美国）。糖尿病已经成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病。1991年，WHO和国际糖尿病联盟（IDF）将每年的11月14日定为世界防治糖尿病日。,7,概述,糖尿病的急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷糖尿病的慢性并发症约9%的失明患者与糖尿病相关。新发生的终末期肾病约35%由糖尿病引起。死于冠心病、脑卒中的危险率比非糖尿病高2.5倍。2型糖尿病神经病变患病率比非糖尿病高5倍。非创伤性截肢50%以上是糖尿病患者。,8,概述,糖尿病的病因和发病机制至今尚未明了。目前认为糖尿病是一组内分泌代谢紊乱综合征，与遗传、自身免疫和环境因素相关。糖尿病分为4种类型：1型糖尿病（有2个亚型）2型糖尿病其他特殊类型糖尿病（有8个亚型）妊娠期糖尿病,9,概述,发生机制：1型糖尿病主要表现为胰岛细胞大部分破坏和胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病发病由遗传和环境因素共同引起，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足是是发病机制的两个基本环节和特征。,10,1997年美国糖尿病协会(ANA)提出修改糖尿病诊断标准为：症状（多尿、多饮、多食和体重减轻）+随机11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG（空腹血糖）7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT（口服葡萄糖耐量试验）中2HPG（2小时血糖）11.1mmol/L(200mg/dl)。症状不典型者，需另一天再次证实。,概述,11,主要功能障碍,生理功能障碍,心功能障碍：糖尿病微血管病变累及心肌组织，引起心肌广泛性坏死损害。诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。糖尿病大中动脉粥样病变，可引起冠心病，出现胸闷、胸痛、心悸等表现，甚至发生心肌梗死危及生命。,12,神经功能障碍：糖尿病微血管病变可引起神经组织缺血、缺氧和营养不良。糖尿病大中动脉粥样硬化可侵犯大脑动脉，引起缺血性或出血性脑血管病。泌尿生殖功能障碍：糖尿病微血管病变和大中动脉粥样硬化均可累及肾脏，出现肾功能减退，伴有高血压、浮肿，最终发生氮质血症、肾衰竭。引起月经失调和性功能障碍。,主要功能障碍,13,运动功能障碍：糖尿病皮肤改变有糖尿病性水疱病、糖尿病性皮肤病、糖尿病脂性渐进性坏死等。糖尿病可加速骨关节炎发生。根据临床表现分为四类，即神经病变、有软组织溃疡的皮肤病变、关节脱位、关节肿胀和畸形，影响患者的运动功能。,主要功能障碍,14,感觉功能障碍：糖尿病大中动脉粥样硬化在下肢表现为下肢疼痛、感觉异常。严重时可导致肢端坏疽。视觉功能障碍：糖尿病微血管病变可以引起视网膜病变。轻者出现视力模糊。严重时可致失明。糖尿病还可引起白内障、青光眼、黄斑病变等，导致视力障碍乃至失明。,主要功能障碍,15,日常生活活动功能障碍：糖尿病患者可出现的全身症状有乏力、易疲劳、生活工作能力下降等。若发生眼、脑、心、肾脏、大血管和神经并发症，则可出现日常生活活动严重受限。,主要功能障碍,16,心理功能障碍：患者需终身治疗且须严格控制饮食，给患者生活带来了极大的不便，使患者产生悲观情绪，失去生活乐趣，感到孤独无助。对失明、脑梗死等并发症的担心，给患者带来了极大的精神心理负担，患者有抑郁、焦虑、消极态度，缺乏自信，不能坚持治疗。参与能力障碍：由于糖尿病生理功能障碍或严重的心理障碍，不同度地影响了患者的生活质量、劳动、就业和社会交往等能力。,主要功能障碍,17,康复护理评估,生理功能评估血糖及胰岛细胞功能评定血糖：血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。糖化血红蛋白A1c（GHbA1c）：反映取血前412周血糖的总水平，糖尿病制的重要监测指标之一，评价血糖控制方案的金标准。其他检查：包括尿糖测定、胰岛素测定、C-肽功能测定、糖尿病抗体测定、血脂及水电解质检测等。,18,康复护理评估,糖尿病慢性病变的评定糖尿病眼部并发症以糖尿病视网膜病变最为常见。糖尿病视网膜病变分三种：非增殖型糖尿病视网膜病变为早期改变增殖型改变是一种进展型改变黄斑水肿可以与上述两型同时存在如果病变已进入增殖期或非增殖性病变出现有临床意义的黄斑水肿时，应及时采取激光治疗，以使绝大多数糖尿病患者免于失明。,19,康复护理评估,糖尿病肾病糖尿病肾病是糖尿病主要的并发症，也是1型糖尿病患者的主要死亡原因。尿微量蛋白（UAER）是诊断早期糖尿病肾病的重要指标。也是判断DN预后的重要指标。正常白蛋白尿期：UAER20g/min；早期糖尿病肾病：即微量白蛋白尿期，UAER20200g/min；糖尿病肾病：UAER持续200g/min或常规尿蛋白定量0.5g/24h。,20,康复护理评估,糖尿病多发性神经病变最常见的是糖尿病多发性神经病变。诊断必须符合下列条件：糖尿病诊断明确；四肢（至少双下肢）有持续性疼痛和感觉障碍；双趾或至少有一趾的振动觉异常-用分度音叉在趾末关节处测3次振动觉的均值小于正常同年龄组；双踝反射消失；主侧（按利手测算）腓总神经感觉传导速度低于同年龄组正常值的1个标准差。,21,康复护理评估,糖尿病足神经病变评定血管评估X线检查糖尿病足溃疡严重程度分级,22,康复护理评估,神经病变评定应Semmes-Weinstein5.07(10g)的尼龙纤维丝进行检查;音叉测试双趾末关节处3次，3次中有2次答错，示音叉感觉缺失。,23,康复护理评估,血管评估皮肤血液灌注压的测定；趾部血压和跨皮肤的氧分压测定；胫后动脉和足背动脉的脉搏触诊；下肢体位试验；踝肱压力指数测定。ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压。正常值为1.01.4。0.9提示轻度缺血，0.50.7为中度缺血，15.0mmol/L或有严重的低血糖倾向。,33,康复护理措施,2型糖尿病患者的运动处方运动方式运动量运动训练的实施,34,康复护理措施,运动方式中等或中等偏低强度的有氧运动。方式有步行、慢跑、登楼、游泳、划船、有氧体操、阻力自行车、中等强度的有氧体操、适当的球类活动、木兰拳、太极拳。原地跑或登楼梯也是一些简单可用的运动方法。,35,康复护理措施,运动量运动强度运动时间运动频率,36,康复护理措施,运动强度：常采用运动中的心率作为评定运动强度大小的指标。运动试验中最高心率的60%80%作为靶心率。一般先从低强度运动，最大耗氧量(VO2max)的40%左右开始。可逐渐进入中等强度运动(VO2max的50%60%)。中、重度肥胖者可进行中等甚至更强(VO2max的60%80%)的运动。,37,康复护理措施,运动时间:运动时间包括准备活动、运动训练和放松活动三部分的时间总和。达到靶心率的运动训练时间以2030分钟为宜。训练时间从10分钟开始，适应后逐渐增至3040分钟，其中可穿插必要的间歇时间。,38,运动频率:运动频率每天一次或每周34次为宜。,康复护理措施,39,康复护理措施,运动训练的实施准备活动：通常包括510分钟四肢和全身缓和伸展运动。运动训练：为达到靶心率的中等强度或略低于中等强度的有氧运动。放松活动：包括510分钟的慢走、自我按摩或其他低强度活动。,40,康复护理措施,1型糖尿病患者的运动处方作用：促进患儿的生长发育，增强心血管功能，维持正常的运动功能。提高外周组织对胰岛素的敏感性，有利于血糖控制。运动处方：运动方式：可根据患者的兴趣爱好及运动能力选择，如游泳、踢球、跳绳、舞蹈等娱乐性运动训练。运动量：强度以50%60%最高心率为宜，运动时间从20分钟开始，每周运动34次。,41,康复护理措施,运动注意事项制定运动方案前，应对患者进行全面的检查；严格坚持个体化、循序渐进和持之以恒的原则；运动应适量；注意运动时的反应，如有不适应及时采取措施，修改运动方案，调整运动量；存在糖尿病的并发症时，尤其要重视运动可能带来的危险；运动前后必须要有热身运动和放松运动；胰岛素注射部位应避开运动肌群，注射部位一般选择腹部为好。运动训练的时间应选择在餐后约13小时。,42,康复护理措施,饮食疗法控制总热量营养素的热量分配：膳食总热量中碳水化合物应占50%60%，蛋白质占15%20%，其中动物蛋白占1/3，脂肪占20%25%。制定食谱：三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，或分成四餐为1/7、2/7、2/7、2/7。维生素和矿物质等微量元素的适当补给：糖尿病患者食用荞麦、燕麦、玉米、豆类、海藻类、绿色蔬菜等高纤维素食物。限盐和忌酒：糖尿病患者每日的摄盐量不应超过7g，伴有肾病者应小于6g，有高血压者应小于3g。糖尿病患者应忌酒。,43,康复护理措施,成人糖尿病每天每kg标准体重所需热量单位：kJ/(kgd)kcal/(kgd),44,康复护理措施,药物治疗口服降糖药物和胰岛素的应用等。血糖监测应定期到医院接受医生检查，每23个月复查HbAlc，每年12次全面复查。平时做好自我监测，包括血糖、尿糖、血压及足部等。,45,康复护理措施,康复教育什么是糖尿病，怎样诊断；长期坚持饮食治疗的目的、意义、重要性和具体的实施措施；运动治疗在糖尿病治疗中的意义、方法和运动中的注意事项；口服降糖药的种类、适应证、作用、不良反应及服用方法；胰岛素的种类、剂量计算、调整及胰岛素治疗中可能出现的并发症、不良反应及相应的处理措施；患者自我观察和记录病情，包括每天饮食、精神状态、体力活动、血糖、尿糖检查结果等；如何进行皮肤和足部护理；进行心理教育，使患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。,46,康复护理措施,心理康复精神分析法：通过与患者进行有计划、有目的的交谈，帮助患者对糖尿病有完整的认识，建立战胜疾病的信心；生物反馈疗法：借助肌电或血压等反馈训练，放松肌肉，消除紧张情绪，间接控制血糖；音乐疗法：通过欣赏轻松、愉快的音乐，消除烦恼和心理障碍；其他：举办形式多样的糖尿病教育、生活指导座谈会和观光旅游等活动，帮助患者消除心理障碍。,47,康复护理措施,糖尿病并发症的康复护理糖尿病足的康复护理概念:指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。,48,康复护理措施,高危因素：有溃疡或截肢史；伴保护性感觉受损的周围神经病变；非神经病变的足部生物力学改变；包括足部压力增加的证据(如皮肤红斑，胼胝下出血)和骨骼变形；周围血管病变（足背动脉搏动减弱或消失）；严重的趾甲病变和足畸形；振动感觉受损；跟腱反射阙如；不适当的鞋袜和缺乏教育。,49,康复护理措施,康复护理措施：减轻足部的压力运动治疗局部治疗物理治疗,50,康复护理措施,减轻足部的压力：使用治疗性鞋袜：全接触式支具或特殊的支具靴；拐杖和轮椅的应用。,51,康复护理措施,运动治疗：患者可作患肢伸直抬高运动、踝关节的伸屈运动、足趾的背伸跖屈运动等；足部保护性感觉丧失的患者可推荐的运动有游泳、骑自行车、划船、坐式运动及手臂的锻炼；禁忌长时间行走、跑步和爬楼梯。,52,康复护理措施,局部治疗：用锐器清创和用酶或化学清创；敷料包扎；局部用药和皮肤移植等；足深部感染时，需住院治疗，包括应用广谱抗生素、切开排脓、施行截肢术等。,53,康复护理措施,物理治疗：主要用于控制感染，增加血供和促进溃疡面肉芽组织生长。常采用的方法：按摩、运动疗法、超短波、红外线、He-Ne激光、气血循环仪、旋涡浴及高压氧治疗。根据患者溃疡分级选择应用。糖尿病足0级时，可指导患者掌握按摩手法，鼓励患者进行适宜运动。13级时，可选用无热量超短波及紫外线控制感染、促进溃疡愈合。23级时，可加用气血循环仪和旋涡浴治疗。新鲜创面可运用红外线，He-Ne激光和高压氧可促进肉芽生长。,54,康复护理措施,糖尿病冠心病的康复护理：参照冠心病的康复护理措施。糖尿病周围神经病变和脑血管病变：参照神经病变和脑血管病变的康复护理措施。糖尿病合并白内障、青光眼：可行手术治疗。糖尿病肾病：如导致肾功能障碍主要依靠透析治疗。糖尿病视网膜病变：视力残疾可采用超短波疗法、直流电离子导入疗法、助行器具的使用及家庭和环境适应性作业训练等。,55,康复护理指导,用药指导常用口服降糖药物有磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂。饮食指导指导患者掌握并执行饮食治疗的具体要求和措施。运动指导使患者了解运动治疗的重要性，掌握运动治疗的具体方法和注意事项。,56,康复护理指导,自我监测的指导指导患者学习监测血糖、血压、体重指数，了解糖尿病的控制目标。一般每23月复诊GHbA1c。如原有血脂异常，每12个月监测1次，原无异常每612个月监测1次。体重每13个月监测1次