护理安全不良事件管理PPT课件

.1，护理安全不良事件管理，威海人民医院关节外科动乱。2，什么是学习目的，护理安全？什么是护理副作用？如何有效地防止副作用，确保护理安全？什么是护理安全？护理安全：充分发挥技术、教育、管理的三大对策，从根本上有效地采取预防措施，消除事故风险，确保患者安全，创造安全、健康、高效的医疗环境。4，第一，护士必须严格执行程序，防止药剂、器具、病菌对人体造成危害；2.身体安全，2。护士在护理工作中要以操作规定为榜样，做好各种护理记录，才能避免患者引起的医疗纠纷。法律安全，护理安全的双重意义。什么是护理不良？副作用的定义：是指不符合常规护理和治疗的，超出预定结果的非正常事件。护理错误及事故、重大护理并发症(失眠、压疮、静脉炎等)、重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、管道滑动、意外事件(死胎、自杀、苗等)。6，值得思考的病例为58岁患者因败血症冲击住院香港玛格丽特医院期间，病情恶化，需要转移到深度治疗部。需要使用人工呼吸系统的呼吸系统。一名护士关掉呼吸系统，调整人工呼吸系统部件后，忘记重新启动，一分钟后心脏停止了跳动，医务人员立即进行了抢救工作，但患者最终在结构上死亡。病人，女性，63岁。伴随感染和肺气肿的慢性支气管炎，进口呼吸和32床。住院后，通过抗感染、症状治疗等，病情有了很大好转。住院6日上午9点，值班护士未治疗3次7对，错给病房33期患者氨苄西林1.0g，给32期患者静脉注射，心脏前部位变得不舒服，死于严重的蓝色症，呼吸困难，过敏性休克结构。7，0级：在事件运行之前停止。级：发生了事件，但没有造成伤害。级：轻微伤害，无生命体征变化，需要临床观察和简单处理；级：中度损伤，部分生命体征变化，需要进一步临床观察和简单治疗；级：重伤，生命体征明显变化，需要提高护理水平和急救；级：永久性功能丧失；等级：死亡。护理副作用的等级，注：卫生部医疗安全不良事件报告系统的隐患为0级；结果事件为级。坏事件为、级。警告事件为，级。8，13名患者月经的时候，护士没有及时通知手术室取消手术，因此患者进入手术室，进入麻醉专业，结束手术。这个事件按坏事件属于几级？发生的原因是？0级：事件发生前停止的原因是没有住院评价，不能及时与其他部门沟通，护理不良事件的情况下。9，10名患者被指示明天做胃镜，周班护士“明天没有在黑板上登记胃镜”的夜班护士没有通知患者明天早晨绝食，患者胃镜检查没有如期进行。这个事件按坏事件属于几级？发生的原因是？I级：事件发生和执行，但未造成伤害的原因是沟通不良，不遵守议事指示，不能通知，护理不良事件的情况，10，因为两个患者在早晨采集血液样本后，未及时检测到抗凝剂血液凝固，并重新给患者采集血液样本。这个事件按坏事件属于几级？发生的原因是？第二级：轻微伤害，没有生命体征变化(反复穿刺痛苦)的原因是：工作技能低，责任心低，事件护理案例。11，11因为乳腺癌术后全身转移，下肢瘫痪，夜班护士按时站起来换班时发现患者尾部骶尾部后压疮。这个事件按坏事件属于几级？发生的原因是？III等级：中度伤害，部分生命体征变化，需要进一步临床观察和简单处理的原因：责任不足，注意力不足，根据病床要求挣扎，护理不良事件案例。12，患者住院期间常见的安全风险及对策，13，1，安全风险，跌倒，床，精神状态，年龄，病史，感觉，运动，疾病因素，药物因素，14，对策，15，2，安全风险，16，对策，01，04，03，向患者和家属说明预防压疮的重要性和预防方法，保持皮肤清洁，定期翻身，躺下气垫床，全身营养支持，02，石膏，夹板，牵引患者，衬垫，18，对策，19，计划外拔管，年龄，意识，导管，区域，导管，4，安全风险，导管，20，对策，21，5，口腔药物分发的常见问题，1。药物剂量不对2。泄漏(大部分患者不在)3。重复4 .同一病房的人交叉，误发5。药物失败6。发放药物后没有按时服用。7.服药方法不正确，22，对策，23，6，静脉输液容易发生的问题，1，液体不匹配2，泄漏3，静脉不当选择4，输液速度调节不当5，损失(交换)错误液体6，液体渗透7，液体流出8，输液反应(发热反应，急性肺水肿，静脉炎)，24，1。静脉输液患者要加强检查，防止液体流出2。穿刺部位有肿胀，疼痛要及时跟在寻呼机上(护士要加强检查)3。如果注射过程中出现注射反应，要及时停止注射，根据疾病观察医生。必要时，将液体和输液器发送到实验室检查。应对措施，25，不良事件报告鼓励机制，1。鼓励不良事件的主动上报。自愿，及时举报不良事件的人和部门，由护士长定期大会称赞，并按照规定保密。2.经过调查验证的不良事件，每例支付50元。3.每月分析不正当事件，公布预防不良事件的意见和建议，对意见和建议的实用性，通过护士长的礼仪讨论予以补偿(每个20元)。26，护理副作用报告范围：在医院内发生或在医院外转移患者时发生的所有副作用都是自愿报告的范围。27，护理不良事故报告过程，1。在不良事件发生后1小时内通知负责医生或值班医生或护士长，与医生合作，及时采取适当措施，尽量减少对患者的伤害，如实记录相关的病床变化、处理及护理措施。2.护士长要及时掌握情况，24小时内向护理部报告，及时通知护理人员，护士长要在3天内组织护士分析讨论，确定不良事件的等级，分析原因，评估即时措施、事件处理结果，同时制定纠正措施，电话、网络、书面报告。3.护理部对不良事件向部门提出意见和建议，评估纠正措施，每月组织全集，防止类似事件重演。28，护理安全教育，管理制度，1。各种护理人员每年都要接受护理安全相关内容的教育和训练，在思想上要重视护理安全。1.1新护士及进修护士的住院教育内容应包括护理安全教育。1.2其他人员每年接受两次有关院内或科学团体相关内容的教育或训练。2 .护士长重视安全管理工作的落实，新工作、新技术的开发必须遵守相关的准入制度，在科学内的护理人员中进行广泛的教育，才能实施。，3 .各级护理管理人员要深入了解一线护理人员的工作状况，及时发现和消除护理工作中不安全的危险；对违反护理工作要求、操作规定的现象和行为，要及时进行教育和纠正，情节严重的，由重态处理。4 .护理管理部门要及时反馈部门存在的质量和安全问题，督促纠正，跟踪改善效果，定期进行护理有害案例分析，通过案例进行安全教育。5 .各级护理管理人员从护理工作环境和护理机构、深入调查和论证、患者安全的角度，提出持续改善环境、更新护理机构的建议，为护士和护士提供安全的工作环境和治疗休养环境。29，护理安全管理制度，1。住院患者立即进行护理安全管理宣传教育。定期检查所有不安因素。还有安全措施。2.麻醉，一种精神药品，保管箱，专人管理，锁，严密的交接，帐号匹配。3.昏迷、烦躁、小儿患者等，添加床上文件或适当的约束，防止跌倒、拔管等，防止地面平坦、没有水的滑倒。应用冷热治疗时，严格掌握操作要求，防止结冰或烫伤。4.要加强对危重症患者护理及并发症的观察和预防，确保精神障碍、重症患者自信心丧失、提高警惕、有效预防、患者安全。5.加强责任感，严格执行各种规章制度和操作程序，做好洗车9对、轮班、消毒隔离等工作，预防不良事件。6.病房内防火设施、防火通道、病房通道畅通，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保障患者的安全。7.各种物品、器具、设备固定放置，便于清点、查找、检查。8.病房里不允许吸烟，禁止使用电、酒灯，点亮灯，准备火灾。9.加强护送及访问人员安全教育和管理，贵重物品不