一例羊水栓塞护理查房

一例羊水栓塞患者护理查房,ICU张颖,病史简述,患者陈坤，女性，29岁，因孕35周，胎儿臀位、胎膜早破于万源市中心医院住院治疗，急诊行剖宫产术，术中患者开始出现寒战，给予地塞米松10mg静注，好转不明显，患者术后出现血尿，并进行性无尿，伴反复寒战高热后出现活动后气促，实验室检查示肾功能不全，DIC，遂由万源市中心医院于2014年8月21日11:00急诊送人我科行进一步治疗。入科诊断：多器官功能不全（肾功能、凝血功能等）、DIC、羊水栓塞？。,病史简述,入科时：T：37.5，P：127次/分，R：18次/分，血压：125/66mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。心界未增大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，可闻及稍多湿啰音及弥漫性哮鸣音，腹部膨隆，全腹柔软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及。宫底脐下一横指，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，院外带入尿管，可见血尿，尿量约10ml,双下肢轻度浮肿。治疗上给予密切心电监护，气管插管接呼吸机辅助呼吸，抗感染、祛痰、输入血浆、床旁CRRT、补液等对症支持治疗，严密观察生命体征、血常规、肾功能及电解质、凝血象、尿量的情况。现生命体征平稳，全身无水肿，大小便正常，可下地，于2014年9月5日转肾病内科继续治疗。,各项检查化验情况（表一）,各项检查化验情况（表二）,血常规趋势图,蛋白、乳酸趋势图,疾病相关知识羊水栓塞,羊水栓塞：(AFE)指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率极低，约为1:50001:8000，产妇死亡率高达70%80%。也可发生于早孕大月份钳刮术时，但病情缓和，极少造成产妇死亡。,疾病相关知识羊水栓塞,羊水栓塞：由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。,病因,羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮,好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,病理生理,羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、PGE2及5羟色氨等血管活性物质,刺激,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶,血液的外凝系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,临床表现,发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。1.心肺功能衰竭和过敏休克2.DIC引起的出血3.急性肾功衰竭,1.休克,是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱,2.DIC,难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血,3.急性肾功衰竭,少尿、无尿尿毒症,辅助检查：羊水栓塞,1.凝血功能检查休克病人表现的是凝血功能障碍，首先应进行与DIC有关的实验室检查。DIC诊断的公认指标为：血小板计数15s；纤维蛋白降解产物20g/l2.寻找有形物质抽取下腔静脉或右心房的血5ml，放置沉淀或离心沉淀后，取上层涂片镜检。见到鳞状上皮细胞、毳毛、粘液，亦可用苏丹染色寻找脂肪颗粒，或用染色寻找角质蛋白等羊水有形物质，可确诊为羊水栓塞。3.影像检查（1）X线检查：大约90%的患者可以出现胸片的异常，床旁胸片检查可见双肺有弥散性点片状浸润影，向肺门周围融合，伴右心扩大和轻度肺不张。浸润的阴影可在数天内消失。（2）CT检查：当羊水栓塞出现脑栓塞时，通过头颅CT检查可协助诊断。4.心功能检查：（1）心电图检查：多可见右心房、右心室扩大，ST段下降。（2）超声心动图检查：彩色多普勒超声心动图检查有右心房、右心室扩大，心肌缺氧。心排出量减少及心肌劳损等表现。,处理,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则：改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC防治肾功能衰竭预防感染,（一）改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20mliv（2）阿托品：1mg5%GS10ml、iv，每1530分钟一次（3）氨茶硷：250mg25%GS20ml缓慢iv（4）酚妥拉明：510mg5%10%GS250500mliv/drip以0.3mg/min滴数为佳,（二）抗过敏,时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可的松5001000mg，先200mgiv，后300800mg5%GS500mliv/drip2.地塞米松20mg25%GS20mliv20mg5%10%GS500mliv/drip,（三）抗休克,补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度：1.多巴胺2.间羟胺,纠正心衰：,1.西地兰0.20.4mg加在10%GS20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。3.营养心肌药纠正酸中毒：首先5%NB250ml静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。,（四）防治DIC,抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS100ml静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在2535分钟左右。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸46g5%GS100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。,（五）防治肾功能衰竭,时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：1.20%甘露醇250ml，静滴（10ml/min）2.速尿2040mg25%GS20mliv,（六）预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,现存护理问题,现存护理问题,感染的危险与阴道出血、恶露有关,护理诊断,1、组织灌注量不足：与手术子宫出血，DIC有关2、气体交换受损：与羊水栓塞有关3、疲乏：与子宫出血引起贫血有关4、恐惧：与担心自身生命安全有关5、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关6、知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关,护理诊断,7、疼痛：与手术及子宫收缩有关8、舒适的改变：与留置各种置管有关9、皮肤完整性受损：与术后长期卧床有关10、感染的危险：与产后阴道流血，留置导管有关11、有深静脉血栓的危险：与血液高凝状态有关12、潜在并发症：乳腺炎与乳房充盈不能及时排空乳汁有关,护理目标组织灌注量不足,积极抗休克,建立静脉通道，做好输血输液工作,护理目标休克症状得到及时发现和纠正,密切观察病情变化,护理目标营养失调，低于机体需要量,遵医嘱补充血容量,摄入足够的营养物质,严密观察病情病化,护理目标无护理不当出现并发症,护理目标疼痛,定时翻身，协助患者采取舒适卧位,关闭照明灯、心电监护报警声等。,换药时与患者沟通，分散病人注意力,安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感,各种操作时动作轻柔,护理目标患者主诉疼痛减轻,护理目标恐惧,护理目标病人能正视现实，积极配合医护工作,肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。,每天用碘伏棉球会阴抹清2次，每日用温开水清洗外阴，防止发生尿路感染。,护理目标无感染等并发症的发生,护理目标感染的危险,遵医嘱使用抗炎药物，注意会阴部卫生，防止感染，抵抗力低，注意保暖防止感冒。,护理措施,（1）保持呼吸道通畅，注意有效吸痰，充分湿化气道。气管插管接呼吸机支持，严密观察呼吸节律。使肺缺氧迅速得到改善，并做好人工气道的护理，预防肺部感染。（2）持续心电监护，严密观察生命体征和病情变化。（3）补充血容量以维持有效循环量，纠正休克。（4）改善和纠正凝血功能障碍，输入新鲜血液、血浆以补充凝血因子。遵医嘱及时反复抽血送检，并关注检查结果。（5）观察并记录出入量，严密观察尿量。患者在我科住院期间持续无尿，并大量输入血液制品，还应严密监测电解质，及时纠正酸中毒，防止高钾血症。,护理措施,（6）营养支持，加强肠内、肠外营养。予饮食指导，指导进白开水、米汤等，清淡的汤，如鸽子汤，腰花汤等，排气后指导产妇清淡半流质饮食，少量多餐，逐渐恢复正常饮食。（7）做好深静脉及血液透析置管护理，避免血流感染引起脓毒血症，败血症。（8）做好基础护理，保持口腔清洁，并保持会阴部清洁，避免产后会阴部感染，注意观察恶露的性质及量。（9）保持床单元清洁干燥，取舒适体位，并指导床上活动，协助翻身，指导肢体主动活动和被动活