困难撤机经验与思考PPT课件

1,.,困难撤机我们还能做什么？,郑州大学第二附属医院重症医学科（ICU）,2015年10月24日开封,2,.,概况,约40%入住ICU的病人需机械通气(我国的比例可能更高)；其中困难撤机者占30%；美国每年有超10万延迟撤机病人；占有大量医疗资源：37%ICU资源；对社会及家庭造成巨大负担。,Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.Am.J.Respir.Crit.CareMed.161,14501458(2000)PeuelasO,Frutos-VivarF,FernndezC,etal.Characteristicsandoutcomesofventilatedpatientsaccordingtotimetoliberationfrommechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed,2011,184:430-437.Economicsofprolongedmechanicalventilation.AmRevRespirDis1989;140:S14S18,3,.,欧洲标准（2007）,Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056,机械通气患者经历的各个阶段,4,.,欧洲标准（2007）,Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056,困难撤机:需要3次自主呼吸试验（SBT）；或首次SBT后在7天内成功撤机。,延迟撤机:3次自主呼吸试验（SBT）失败；或首次SBT后在7天仍未成功撤机。,5,.,撤机困难的原因,6,.,撤机困难的原因,7,.,呼吸负荷,8,.,呼吸负荷,9,.,呼吸负荷,10,.,呼吸负荷,11,.,呼吸负荷,12,.,心脏负荷,代谢需求增加：sepsis；撤机,左心室后负荷增加,膈肌收缩，回心血量增多,13,.,呼吸驱动,机械通气致呼吸中枢抑制,代谢性碱中毒,脑干病变,镇静/催眠药物,14,.,神经肌肉功能,药物:神经肌肉阻断剂;氨基糖苷类,格林巴利综合症,危重病性多发性神经病,膈神经损伤；脊髓损伤,营养不良/恶液质,呼吸机相关性膈肌功能不全,15,.,精神心理因素,16,.,代谢性因素,甲状腺功能减退,类固醇激素,电解质紊乱,17,.,全身性因素,恶液质,肺以外器官衰竭:CHF;尿毒症;昏迷,免疫抑制状态,COPD终末期,恶性肿瘤,18,.,其它,护理人员不足,医生经验不足,缺乏撤机计划,19,.,撤机困难的应对,20,.,撤机困难的应对,21,.,撤机困难的应对,营养支持,医源性因素,可逆性因素,心理辅导；亲人陪伴；信心,康复训练：被动；主动,22,.,撤机计划,23,.,制定撤机计划（protocl）,SBT常选零支持方式(PSV8/气切面罩),降至全支持水平1/2时开始SBT,逐日降低支持水平,逐渐延长SBT持续时间,SBT时间常超过120mins,失败/夜间提高支持水平,24,.,SBT失败的指标,Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056,25,.,撤机计划表,26,.,机械排痰,27,.,气道管理膨肺,28,.,气管镜,29,.,病例分析一,30,.,入院情况,胡某某，女性，68岁。因“颅内动脉瘤栓塞术后伴呼吸困难16天”为代主诉于2014.10.22入院。19天前突发意识障碍，急诊转入郑州市某医院，在全麻下行“颅内动脉瘤栓塞术”，术后第一天逐渐清醒，但出现呼吸急促，给予插管上呼吸机，并给予患者外院治疗半月余，患者呼吸机参数较高，不能脱机，为“脱机”转入我科。既往病史一般，无特殊。,31,.,入院诊断,肺部感染重症呼吸窘迫综合症颅内动脉瘤栓塞术后,32,.,治疗过程,外院已经行气管切开抗生素，肠内营养等体温、血象正常，血糖、血压控制良好，神志清楚，出入水量基本平衡，内环境稳定呼吸机不能脱离,33,.,原因分析,34,.,入院护理记录单,35,.,入院后血气分析,36,.,呼吸机模式参数逐渐下调,37,.,呼吸系统,38,.,循环系统,39,.,病原学检查,40,.,病原学检查,41,.,制定对策,42,.,撤机计划,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,觉醒，排痰改PSV模式PS16cmH2O开始PEEP5cmH2O,43,.,撤机计划,6:00,08:00,10:00,12:00,14:30,16:00,20:00,开始进食肠内营养PS14cmH2O,44,.,撤机计划,PS10cmH2O病情允许下，脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间,6:00,6:30,10:00,12:00,14:30,16:00,20:00,45,.,撤机计划,午睡PS13cmH2O,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,46,.,撤机计划,康复训练PS16cmH2O,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,47,.,撤机计划,病情允许下，脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,48,.,撤机计划,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,PCV保证夜间良好睡眠,49,.,增加胸壁顺应性,补充白蛋白，利尿消除胸壁、腹壁水肿通便，消除腹胀，降低腹内压胸腔积液引流,50,.,加强抗感染,根据药敏选择抗菌药物加强气道管理，及时吸痰，定期机械排痰,51,.,精神支持,52,.,53,.,54,.,病例分析二特殊的病例分析,55,.,男性，40岁，因“间断发热、呼吸急促、胸闷10天”为代主诉。活动后呼吸困难加重。于天津市血液病医院诊治后好转，6天前又出现发热、呼吸困难，至河南省人民医院诊治胸部CT提示:1.双肺炎症并纵隔淋巴结肿大可能，2.双侧胸膜增厚。期间病情加重急转河南省人民医院ICU治疗，症状未明显好转，目前患者意识恍惚，持续镇静镇痛，有创机械通气（机械通气条件高），俯卧位通气等，氧合仍在90%左右波动。为求进一步治疗，于2014年11月07日15:17转入我院ICU。,56,.,病例特点：患者院外多联抗感染药物治疗、辅助呼吸治疗6天。无创通气2天，后改气管插管辅助呼吸4天，胸闷症状反复；今转入我院ICU治疗。患者原有原发性血小板减少症基础疾病，长期服用肾上腺皮质皮激素及免疫抑制剂治疗；并有外出史。外院CT示双肺炎症，外院抗病毒、抗细菌治疗效果均不好，患患者多重感染不能排除。入ICU暂时完善相关检查，予以亚胺培南-西斯他丁+伏立康唑唑+日达仙，营养支持治疗。,57,.,2014年11月02日河南省人民医院胸部CT,58,.,2014年11月05日河南省人民医院胸片,59,.,入院诊断(2014年11月07日),入院初步诊断：1.重症肺炎，呼吸衰竭、ARDS2.原发性血小板减少症（9年余）,60,.,入ICU处理（第一天）,呼吸支持：SIMV，潮气量450，PEEP15，FiO290%心电监护：HR100120次/分，SpO290-95%RR2028次/分,血压107-125/61-73mmHg血气分析：PH:7.517PCO2:30.1PO2:51.6Lac:3.4镇静镇痛:急查血常规/肝肾功能/凝血四项等对症支持处理（亚胺培南-西斯他丁+伏立康唑+日达仙）,61,.,是否ECMO?,YESNO,时机,62,.,当天入ICU行ECMO,行ECMO理由：,诊断明确有良好适应症，抓住最佳时机改善氧合，生命支持家属对ECMO治疗积极,63,.,床旁30分钟建立ECMO,ECMO建立地点：ICU床旁建立模式：V-VECMO插管型号：19F，21F插管部位：右侧颈内静脉，右侧股静脉插管操作：经皮穿刺置管ECMO建立时间2014年11月07日18:00患者于2014年11月07日18:30分开始ECMO生命支持,64,.,ECMO-现场(2014-11-0718:00),65,.,ECMO生命支持(2014-11-0718:30),ECMO设备,呼吸机,ECMO动静脉管路,人工膜肺,66,.,ECMO生命支持(2014-11-0718:30),67,.,2014年11月12日查房：患者镇静状态，ECMO+机械通气生命支持，SPO2:95%。病毒抗体检测提示：巨细胞病毒抗体滴度较高，单纯疱疹病毒、风疹病毒等抗体阳性；G实验阳性：提示病毒性肺炎，合并真菌、细菌感染可能。痰培养结果：多重耐药鲍曼不动杆菌生长；纤维支气管镜检查：痰液较前增多；并予以：亚胺培南-西斯他丁、伏立康唑、更昔洛韦、日达仙；增加莫西沙星、米诺环素、丙种球蛋白冲击；鼻饲肠内营养支持。,ECMO第5天（2014-11-12）,68,.,ECMO第17天（2014-11-24）,2014年11月24日查房：患者轻度镇静，神志清楚、能配合检查T:36.5脉搏:82次/分呼吸:18次/分血压:116/74mmHgSPO2:95-100%，机械通气：ASV，每分钟通百分气比80%PEEP6cmH2O，FiO260%,血气分析：PH：7.459PO2:98.9mmHg，PCO2:54.0mmHgLac0.8mmol/LECMO参数：离心泵2700转，流量3.0L/min，ECMO氧浓度40%、氧流量2.5L/minACT:160-200秒，APTT:60-90秒,69,.,考虑试脱ECMO,经降低ECMO支持参数，生命体征稳定，于11:00成功下机。,ECMO第17天（2014-11-24）,70,.,ECMO第17天（2014-11-24）,ECMO成功下机（ECMO持续400小时）无创呼吸机-辅助呼吸,71,.,ECMO后续治疗,2014年11月18日2014年12月22日,72,.,诊疗经过,机械通气、气道管理加强抗感染、特级护理E